Гипернатриемия — это нарушение водно-электролитного баланса, связанное с избытком натрия в организме. Это опасное для жизни состояние приводит к гипертонии, сердечным патологиям и другим осложнениям.
Содержание статьи
Гипернатриемия — что это?
Гипернатриемия — патологическое состояние, при котором концентрация натрия в плазме превышает 145 ммоль/л. Патология может быть острой или хронической. Острая тяжелая гипернатриемия диагностируется, когда концентрации натрия в плазме превышает 160 ммоль/л и развивается менее чем за 72 часа. Хроническая гипернатриемия длится более 3 дней, и концентрация натрия не превышает 160 ммоль/л.
В норме натрий — очень важный элемент для организма. Вместе с другими электролитами – калием и хлором – он отвечает за поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. Кроме того, натрий вместе с калием поддерживает правильное осмотическое давление в крови и защищает от потери воды из организма. Но в случае его избытка развивается гипертония и сердечные расстройства.
Эпидемиология — статистика заболеваемости
Гипернатриемия диагностируется реже, чем гипонатриемия. Среди госпитализированных больных заболеваемость гипернатриемией – 1-3%. В группу риска входят больные с нарушением сознания, находящиеся на парентеральном питании или механической вентиляции. У младенцев и пожилых людей гипернатриемия часто обнаруживается в амбулаторных условиях.
Причины переизбытка натрия в крови
Причин для развития гипернатриемии довольно много:
- Потеря воды. Гипернатриемия возникает в результате потери организмом воды, например, при повышенной температуре, диарее, рвоте и гипергликемии, а также при состояниях повышенного катаболизма и гипертиреоза. Потеря воды также происходит в результате присутствия в организме маннита или мочевины, усиливающих осмотический диурез (выведение большого количества мочи).
- Дефицит вазопрессина. Гипернатриемия также бывает связана с дефицитом вазопрессина – гормона, вырабатываемого гипоталамусом. Он отвечает за правильное управление водой — удерживает в организме воду и натрий, благодаря чему поддерживается нормальный уровень гидратации.
- Нарушение диеты. Наиболее частая причина избытка натрия в организме – употребление в пищу соленых продуктов и недостаточное потребление жидкости, что особенно актуально для малышей, пожилых людей, больных без сознания.
- Диабет. Гипернатриемия может также развиваться у больных с сахарным и медикаментозным несахарным диабетом.
- Дефекты сгущения мочи. Причинами могут быть: хронический тубулоинтерстициальный нефрит, низкобелковая диета.
Гипернатриемия также может быть результатом чрезмерного поступления гипертонических растворов NaCl, бикарбоната натрия или минералокортикоидов. Этот тип гипернатриемии встречается в условиях стационара.
По данным Всемирной организации здравоохранения, суточная доза соли не должна превышать 5 г (одна плоская чайная ложка). Согласно диетическим рекомендациям в США, верхний предел соли, поступающей с пищей, составляет 2300 мг в сутки.
Патофизиология — механизм гипернатриемии
Катион натрия и сопутствующие анионы — важнейшие осмотические факторы внеклеточной жидкости, поэтому гипернатриемия всегда протекает с гиперосмоляльностью — повышением осмоляльности крови >310 мОсм/кг. Осмоляльность — это количественная мера раствора осмотически активных в-в.
Количество молекул, входящих во внутриклеточную жидкость, постоянно, поэтому при гипернатриемии вода смещается из клеток во внеклеточное пространство и объем внутриклеточной жидкости уменьшается, благодаря чему поддерживается осмотический баланс.
Гипернатриемия может быть связана с потерей воды или задержкой натрия. При гипернатриемии и повышенной осмоляльности плазмы >275-285 мОсм/кг происходит воздействие на осморецепторы в гипоталамусе со стимуляцией секреции антидиуретического гормона (АДГ) из задней части гипофиза. Это усиливает жажду и приводит к уменьшению объема мочи.
Наиболее важный механизм предотвращения гипернатриемии — правильная гидратация организма. У больных с почечной недостаточностью и нарушением плотности мочи гиперосмолонность плазмы не возникает, если не нарушается питьевой режим.
Классификация гипернатриемии
Гипернатриемия может возникать при сниженном, повышенном или нормальном содержании натрия в организме и при пониженной, повышенной или нормальной волемии -— объеме циркулирующей крови.
Гипернатриемия со сниженным содержанием натрия в организме и уменьшением объема циркулирующей крови
У больных с гиповолемией гипернатриемия — следствие потери натрия и воды, при этом потеря воды больше, чем натрия. Увеличивается потеря гипотонической жидкости почками или внепочечным путем (через кожу, дыхательные пути или желудочно-кишечный тракт).
Некоторые причины внепочечной потери жидкости:
- Ожоги. Потеря гипотонических жидкостей через кожу происходит, например, у пациентов с обширными ожогами.
- Повышенное потоотделение. Во время интенсивного потоотделения концентрация натрия в поте снижается, а это также повышает риск развития гипернатриемии.
- Диарея. Это наиболее частая причина потери гипотонической жидкости через желудочно-кишечный тракт. Особенно опасна осмотическая диарея, вызванная приемом лактулозы, сорбита, возникающая в результате мальабсорбции (нарушение всасывания в тонкой кишке) углеводов.
У пациентов с внепочечной потерей гипотонических жидкостей содержание натрия в выводимой моче составляет <20 ммоль/л.
Потеря гипотонических жидкостей почками — следствие гипотонической полиурии, вызванной следующими факторами:
- прием петлевых диуретиков;
- осмотический диурез (глюкоза, маннит, мочевина);
- острая почечная недостаточность, связанная с полиурией.
У некоторых пожилых больных с обструктивной нефропатией устранение обструкции в мочевыводящих путях приводит к полиурии с концентрацией натрия >20 ммоль/л.
Гипернатриемия с повышенным содержанием натрия в организме и повышением объема циркулирующей крови
Гипернатриемия, возникающая в результате увеличения общего содержания натрия в организме и одновременного увеличения содержания воды в организме, носит редкий и обычно ятрогенный (спровоцированный медицинскими факторами) характер. Такие нарушения водно-электролитного баланса чаще вызваны введением гипертонических растворов, содержащих натрий.
Например:
- введение бикарбоната натрия при реанимации;
- введение гипертонического раствора натрия хлорида при искусственном аборте;
- употребление морской воды;
- употребление хлорида натрия в таблетках.
Гипернатриемия с гиперволемией могут также возникать у младенцев, получавших избыточные солевые смеси, и у больных, находящихся на диализе, при высокой концентрации натрия в диализной жидкости.
У больных с первичным гиперальдостеронизмом и синдромом Кушинга концентрации натрия в плазме лишь незначительно повышены и обычно клинически незначимы.
У людей с нормальной выделительной функцией почек гипернатриемия носит временный характер. В таких случаях избыток натрия быстро выводится с мочой.
Гипернатриемия при нормальном содержании натрия в организме
Когда гипернатриемия вызвана потерей воды без электролитов, общее содержание натрия остается нормальным. Потеря безэлектролитной воды через кожу или дыхательные пути усиливается в следующих случаях:
- при высоких физических нагрузках;
- при значительной лихорадке;
- на жаре;
- пи искусственной вентиляции легких.
Гипернатриемия также может быть результатом вытеснения воды из внеклеточного пространства в поврежденные клетки, например, при рабдомиолизе — крайней степени повреждения мышц, сопровождающейся разрушением большого количества мышечных клеток. Тогда осмоляльность (выражается суммой концентраций катионов, анионов, неэлектролитов в 1л. р-ра) мочи высока, а содержание натрия в выводимой моче может варьироваться и зависит от содержания натрия в пище.
Гипернатриемия, возникающая в результате потери свободной воды почками, вызвана полным или частичным дефицитом АДГ (центральный несахарный диабет) или нечувствительностью почечных канальцев к действию этого гормона (почечный несахарный диабет).
Особенности развития гипернатриемии при центральном несахарном диабете
Центральный несахарный диабет — нейроэндокринная тяжелая патология, характеризующаяся неспособностью почек реабсорбировать (обратно всасывать жидкость) воду и концентрировать мочу.
Причины развития центрального несахарного диабета:
- Семейная (наследственная) форма несахарного диабета. Связана с возникновением мутаций в гене провазопрессина, предшественника АДГ.
- Приобретенный центральный несахарный диабет. Наиболее частая причина приобретенных форм центрального несахарного диабета — разрушение нервной части гипофиза в результате травм, гранулематозных заболеваний, рака, сосудов или инфекций.
В патогенезе центрального несахарного диабета наиболее важный фактор — дефицит АДГ, приводящий к расстройству механизма сгущения мочи. У больных выделяются очень большие объемы разбавленной мочи (до 10 л/24 ч), при этом они пьют большое количество жидкости. Гипернатриемия развивается в случае ограничения поступления жидкости или уменьшения жажды.
Особенности развития гипернатриемии при несахарном диабете почечного происхождения
При этой форме несахарного диабета нарушение плотности мочи происходит по следующим причинам:
- нечувствительность почечных канальцев к АДГ;
- сбой противоточного механизма в почках в результате вымывания осмотических веществ в ходе длительной полиурии.
Почечный несахарный диабет может быть врожденным, но чаще он приобретается.
Врожденная форма почечного несахарного диабета, проявляющаяся клинически только у мужчин, вызвана мутацией в гене рецептора V2 на Х-хромосоме. Другая, более редкая мутация касается гена, кодирующего аквапорин 2 (белок пор в почках, через которые осуществляется перенос воды в клеточных мембранах.
Приобретенный почечный несахарный диабет встречается чаще, чем врожденный и характеризуется частично сохраненной способностью концентрировать мочу. При приобретенном почечном несахарном диабете суточный диурез не превышает 3-4 л, в отличие от врожденной формы почечного и центрального несахарного диабета, при котором объем мочи в сутки значительно выше.
При почечной недостаточности, независимо от причины, нарушается процесс сгущения мочи, особенно у больных с кистозной болезнью почек. Нарушение сгущения мочи в ходе дисэлектролитемии (электролитный дисбаланс) связанный с гиперкальциемией и гипокалиемией, и после приема препаратов — обратимое состояние.
Гестационный несахарный диабет вызван ферментом, вырабатываемым в плаценте и расщепляющим АДГ, то есть вазопрессином.
Гипернатриемия при гиподипсии
Переизбыток натрия может быть следствием нарушений в центре жажды, в результате чего он не реагирует на гипертонию жидкостей организма. Эта патология, называемая гиподипсией, возникает при некоторых заболеваниях центральной нервной системы, протекающих с поражением гипоталамуса. Причины гиподипсии: опухоли головного мозга, гранулематозные заболевания, травмы головы. Иногда патология сопровождается дефицитом АДГ.
Гиподипсия без повреждения гипоталамуса встречается у пожилых людей.
Клинические проявления гипернатриемии (избыток натрия) – симптомы
Симптомы гипернатриемии зависят от того, как быстро и в каких количествах повысился уровень натрия. Следствие гипертонуса внеклеточной жидкости у больных гипернатриемией — смещение воды из клеток, что уменьшает объем внутриклеточных жидкостей, в том числе в клетках головного мозга.
Если причина гипернатриемии — потеря воды, то преобладающие симптомы связаны с обезвоживанием:
- повышенная жажда;
- сухость слизистых оболочек;
- тошнота;
- утомление;
- мышечная слабость;
- высокое кровяное давление (>145/95 мм рт.ст.);
- сердцебиение;
- головные боли (особенно в задней части головы);
- сонливость.
Важнейшие клинические проявления гипернатриемии возникают со стороны нервной системы и включают:
- изменение психического статуса — раздражительность, нарушения сознания;
- повышенную нервно-мышечную возбудимость;
- иногда и кому и судороги.
При гипернатриемии, которая является результатом чрезмерной гидратации, выражены следующие симптомы:
- переполнение яремных вен;
- легочный застой;
- отек и транссудат.
У пациентов с хронической гипернатриемией клинические симптомы менее выражены из-за развитых адаптационных процессов, поддерживающих нормальный объем клеток. Обезвоживание клеток головного мозга, которое происходит у пациентов с тяжелой гипернатриемией, приводит к разрыву сосудов головного мозга, венозным тромбам и субарахноидальным кровоизлияниям.
Гипернатриемия (избыток натрия) — осложнения
Результатом гипернатриемии может быть не только гипертония и сердечные патологии. Избыток натрия в рационе также приводит к образованию камней в почках, из-за увеличения выведения кальция с мочой.
Ученые утверждают, что избыток натрия повышает риск развития рака желудка, так как соль повреждает слизистую желудка и инициирует образование раковых клеток. Избыток натрия также может привести к инсульту.
Прогноз излечения
Летальность у пациентов с тяжелой острой гипонатриемией высока: 10-70% у детей и 60-75% у взрослых с концентрацией натрия в плазме >160 ммоль/л.
Смертность при хронической гипернатриемии ниже и составляет 10%.
Диагностика гипернатриемии
В первую очередь важны анамнез и физическое обследование, включающие оценку уровня гидратации. У больных с таким диагнозом необходимо определить выделительную функцию почек и измерить суточный диурез. Также важно определить концентрацию натрия в моче.
Диагностические трудности определения гипернатриемии возникают у пациентов с полиурией.
Отличить центральный несахарный диабет от почечного диабета можно по результатам теста на плотность мочи с экзогенным АДГ. Этот тест полезен для дифференциации обеих форм несахарного диабета от полиурии, вызванной принудительным питьем воды (психогенная полидипсия).
Лечение гипернатриемии
Лечение гипернатриемии, возникающей в результате обезвоживания, состоит из введения регидратационных жидкостей с низким содержанием натрия.
При обезвоживании лечение начинают с введения 0,9% NaCl до восстановления нормального объема внутрисосудистого пространства с последующим дефицитом воды, дополненной гипотоническими растворами (5% раствор глюкозы или 0,45% NaCl).
Как и при гипонатриемии, быстрая компенсация гипернатриемии может быть опасной. Внезапное снижение осмоляльности заставляет воду перемещаться внутрь клеток, в которых происходят адаптационные процессы к новым осмотическим условиям. Это может вызвать отек клеток мозга и необратимые неврологические повреждения. Поэтому дефицит воды корректируется медленно, в течение 48-72 часов. В начальной фазе лечения снижение натриемии не должно превышать 0,5 ммоль/л за один час и 12 ммоль/л в первые сутки. Самый безопасный вариант — введение воды перорально или через желудочный зонд.
Лечение больных центральным несахарным диабетом заключается в приеме синтетических аналогов АДГ.
Для лечения несахарного диабета используются препараты, повышающие секрецию АДГ или усиливающие почечное действие этого гормона: хлорпропамид, клофибрат, карбамазепин и нестероидные противовоспалительные препараты.
У пациентов с почечным несахарным диабетом следует лечить основное заболевание. На уменьшение объема мочи влияют тиазидные диуретики и ограничение поступления соли в питании.
Выводы
Механизмы, уменьшающие объем концентрированной мочи, выделяемой почками и усиливающие жажду, защищают организм от гиперосмоляльности внеклеточной жидкости и дефицита воды.
Гипернатриемия может возникать при сниженном, повышенном или нормальном содержании натрия в организме и при пониженной, повышенной или нормальной волемии.
- У пациентов с гиповолемией гипернатриемия — следствие потери натрия и воды через желудочно-кишечный тракт, легкие, кожу или почки, с большей потерей воды, чем натрия. Гипернатриемия, возникающая в результате увеличения общего содержания натрия в организме и одновременного увеличения содержания воды, носит редкий и обычно ятрогенный характер.
- Гипернатриемия с нормальным содержанием натрия в организме возникает в результате потери почками свободной воды и чаще всего вызывается полным или частичным дефицитом АДГ (центральный несахарный диабет) или нечувствительностью почечных канальцев к действию этого гормона (почечный несахарный диабет).
Важнейшие клинические проявления острой гипернатриемии касаются нервной системы и включают психические изменения, слабость или повышенную нервно-мышечную возбудимость, очаговые дефектные симптомы, а иногда и кому и судороги. У пациентов с хронической гипонатриемией клинические проявления менее выражены из-за отсутствия адаптационных механизмов.
При лечении гипернатриемии с обезвоживанием самое главное – компенсировать дефицит воды и следить за уровнем натрия в плазме.
В группу риска развития гипернатриемии входят младенцы, пожилые люди, больные, получающие гипертоническую жидкость или находящиеся на искусственной вентиляции легких, а также больные с плохо контролируемым диабетом и полиурией.
