Головные боли — одна из наиболее часто встречающихся жалоб в практике врачей. И самая частая причина тяжелых осложнений, связанных с самолечением и оттягиванием диагностики причины симптома. Поэтому при частых или сильных болях в голове нужно своевременно обратиться за помощью: нет смысла ждать или пытаться лечиться самостоятельно. Правильно собранный анамнез и эффективное лечение позволяют избежать трансформации симптомов в хронические формы, ухудшения качества жизни, злоупотребления лекарствами и связанного с этим развития лекарственной цефалгии.
Содержание статьи
Боль в голове бывает разной
По данным международной классификации (последняя редакция) общества головных болей (ICHD-3) первичные головные боли, с которыми может столкнуться невролог, включают:
- ГБН — боль напряжения;
- мигрень;
- довольно редко встречающиеся тройнично-вегетативные головные боли во главе с кластерной.
Также частая проблема — головная или лицевая боль при невралгии тройничного нерва.
Своевременная и точная диагностика и правильно подобранное лечение значительно сокращают продолжительность приступов.
В лабораториях Университетской клиники в Санкт-Петербурге можно сдать самые разные анализы, позволяющие диагностировать большинство патологий, включая генетические. У нас применяются современные методики, имеются оборудование и высокоточные реактивы, помогающие сделать анализ максимально достоверным. Также у нас можно пройти все виды УЗИ. На комплексное обследование есть скидки.
Головная боль по типу напряжения (ГБН)
Головная боль типа напряжения характеризуется двусторонней, компрессионной или распространяющейся, распирающей болью от легкой до умеренной интенсивности. Продолжительность 30 минут – 7 дней.
Диагноз исключает пульсирующий характер (т.е. пульсация в голове отсутствует). Может сопровождаться фотофобией, фонофобией или легкой тошнотой, но никогда все симптомы не бывают вместе. Состояние не ухудшается во время повседневной активности, скажем, при ходьбе, работе по дому, подъему по лестнице.
Можно выделить следующие формы:
- Редкая эпизодическая. Минимум 10 эпизодов цефалгии, один приступ (эпизод) продолжительностью 1 день в 30 дней, меньше 12 дней в год.
- Частые эпизодические. Не меньше 10 эпизодов, продолжительность от 1 до 14 суток в месяц в течение 3-х месяцев, 12-180 дней в год.
- Хроническая. Подразумевает более 15 суток в месяц, более 3 таких месяцев, больше 180 дней в год.
Все формы могут сопровождаться или не сопровождаться повышенным напряжением мышц черепа и шеи, пальпируемым при осмотре.
Лечение ГБН — сложная задача для врача, требует плотного сотрудничества с пациентом. Наряду с правильно подобранной фармакотерапией показана психологическая помощь, так как в этой группе пациентов часто встречаются эмоциональные расстройства, неврозы или депрессия. Использование методов психотерапии или релаксации позволяет уменьшить количество принимаемых обезболивающих средств. Это хорошая альтернатива для тех, кто не воспринимает фармакотерапию или для тех, у кого возникают серьезные побочные эффекты.
Лечение начинается с квалификации головной боли в соответствующую форму. Следует помнить, что эпизодические формы можно лечить только в срочном порядке. Такая тактика не используется при хронике. При хроническом течении показано профилактическое лечение: при этом значительно сокращается прием лекарств и снижается риск развития лекарственно индуцированной цефалгии (ЛИГБ).
Терапия эпизодического типа ГБН начинается с ацетилсалициловой кислоты и других препаратов из группы НПВС. Пациенту рекомендуется вести дневник и отмечать в нем:
- когда возникла цефалгия;
- как долго она длилась;
- какой анальгетик был принят, в какой дозе, в какой форме.
Это позволит лучше контролировать лечение и на ранней стадии понять момент, когда следует проводить профилактику. Если пациент начинает принимать более 8-10 болеутоляющих таблеток в месяц, то профилактика необходима. Кроме того, это избавит пациента от присоединения ЛИГБ и/или превращения ГБН в лекарственную головную боль, которую гораздо труднее лечить. ЛИГБ подразумевает 15 дней использования обезболивающего из группы простых или НПВС в месяц в течение следующих 3 месяцев.
В клинической практике часто встречаются пациенты с двумя типами головных болей. Это приводит к худшему эффекту лечения и прогнозу.
Рекомендации по лечению ГБН: экстренное лечение (применяется только в эпизодической форме)
Класс рекомендации А. Разовая доза средств:
- парацетамол – 1000 мг;
- ацетилсалициловая кислота – 500-1000 мг;
- кетопрофен – 25 мг;
- ибупрофен – 200-800 мг;
- напроксен – 375-550 мг;
- диклофенак – 12,5-100 мг.
Класс рекомендации В. Кофеин (65-200 мг), чаще всего в сочетании с ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом.
Рекомендации по лечению ГБН: профилактическое лечение
Профилактическое лечение начинается с небольших доз лекарств, что позволяет избежать побочных эффектов и получить лучшую переносимость. Например, терапию венлафаксином начинают с дозы 37,5 мг, постепенно приближаясь к целевой дозе.
Класс рекомендации А. Указана суточная доза средств: амитриптилин – 30-75 мг, препарат пьют перед сном.
Класс рекомендации В. Указана разовая доза средств:
- миртазапин – 30 мг;
- венлафаксин – 150 мг;
- кломипрамин – 75-150 мг;
- миансерин – 30-60 мг.
Нефармакологическое лечение можно рекомендовать уже на этапе первого посещения. Оно включает следующие методы:
- иглоукалывание;
- психотерапия;
- физиотерапия;
- биологическая обратная связь.
Применение лекарств длительное, продолжается 3-6 месяцев. Более короткое лечение, менее, чем 3 месяца, может не привести к клиническому улучшению.
Мигрень
Мигрень — это рецидивирующая первичная головная боль, проявляется приступами длительностью 4-72 часа. Характерными признаками считаются:
- одностороннее расположение, особенно в начале приступа;
- пульсация (пульсирующая боль) средней или значительной интенсивности;
- наличие тошноты и рвоты;
- усиление жалоб под воздействием физической активности и сенсорных раздражителей: света, шума и запаха.
Мигрень диагностируется, если у пациента было по крайней мере пять приступов, соответствующих следующим критериям: приступы боли длятся 4-72 часа (если их не лечить или лечить неэффективно), головная боль имеет хотя бы 2 из этих характеристик:
- одностороннее расположение;
- пульсирующий характер;
- умеренная или тяжелая интенсивность,
- усиливается при физической активности или вынуждает ее избегать;
- во время цефалгии возникает по крайней мере 1 из нижеперечисленных симптомов: тошнота и/или рвота, высокая чувствительность к звукам и шуму.
Различают мигрень без ауры, мигрень с аурой, хроническую мигрень, а также эпизодическую форму, а в ее рамках: менструальную мигрень и менструально-зависимую мигрень.
Лечение приступов мигрени
Для экстренной помощи при приступе легкой/средней степени тяжести могут использоваться НПВП. Препарат следует принимать как можно скорее — во время ауры или в самом начале цефалгии. И в достаточно высокой дозе.
При приступах высокой степени тяжести применяют препараты из группы триптанов – “золотой стандарт” терапии. Их также можно назначать при приступах средней тяжести, а иногда и при легкой.
Лекарства при приступе мигрени (экстренное лечение)
Класс рекомендации А (однократная пероральная доза):
- парацетамол – 1000 мг;
- ацетилсалициловая кислота – 1000 мг;
- лизинат ацетилсалициловой кислоты – 900 мг;
- напроксен – 500-1000 мг;
- ибупрофен – 600-800 мг;
- кислота ацетилсалициловая (250 мг) + парацетамол (200 мг) + кофеин (50 мг) – увеличивает риск лекарственной головной боли.
Триптаны:
- Суматриптан – 50-100 мг перорально, дополнительно 25 мг ректально, 10-20 мг интраназально или 6 мг подкожно,
- Золмитриптан – 2,5-5 мг перорально в традиционных или лингвально растворяющихся таблетках;
- Ризатриптан – 10 мг – перорально растворяющиеся таблетки при одновременном применении пропранолола дозу следует снизить до 5 мг;
- Элетриптан – 40-80 мг в таблетках;
- Алмотриптан – 6,25-12,5.
Класс B рекомендации. Подразумевается однократная пероральная доза:
- метоклопрамид – 10-20 мг перорально, 20 мг ректально, 10 мг парентерально;
- домперидон – 20-30 мг;
- метамизол – 1000 мг;
- толфенамовая кислота – 200-400 мг.
Стоит помнить, что применение комбинированных препаратов, содержащих простые анальгетики, НПВП и кофеин и/или кодеин, может быть связано с более высоким риском развития лекарственной ГБ. Также может привести к зависимости от кодеина (относится к опиоидным препаратам).
Следует подчеркнуть, что триптаны наиболее эффективны на ранней стадии приступа мигрени (самое начало головной боли), но их не рекомендуется принимать во время ауры. Плюс их в том, что они уменьшают сопутствующие симптомы, такие как тошнота, рвота и светобоязнь. При отсутствии реакции после первой таблетки дозу можно повторить в течение 24 ч, но не менее, чем через 2 ч. Триптаны не следует принимать более 10 дней в месяц.
Противопоказания к их применению включают:
- беременность, плохо контролируемую гипертонию;
- ишемическую болезнь;
- поражение коронарных артерий;
- болезнь периферических сосудов и головного мозга;
- одновременное (в течение 2 недель) прием средств из группы ингибиторов МАО-В и ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС).
Побочные эффекты включают тошноту, несистемное головокружение, стеснение в груди или покраснение лица. Эти симптомы кратковременны и носят преходящий характер, в большинстве своем не опасны для больного, хотя часто неприятны. Поэтому не стоит опасаться экстренного назначения этих средств при отсутствии противопоказаний у пациента. При значительной тошноте или рвоте лучше использовать пероральные, ректальные и интраназальные формы. В таком виде они хорошо всасываются, не выводятся из организма при рвоте.
Профилактическое лечение эпизодической мигрени
В случае увеличения частоты приступов, плохой реакции на экстренные препараты, а иногда и в соответствии с предпочтениями пациента, следует проводить профилактическое лечение. Оно начинается с небольших доз, позже они увеличиваются до достижения клинического ответа. Обычно эффект виден в течение 2-12 недель. Терапию следует продолжать минимум 3 месяца.
Препараты для профилактического лечения эпизодической мигрени — класс рекомендации А, (суточные дозы):
- пропранолол – 40-240 мг;
- метопролол – 50-200 мг;
- вальпроевая кислота 500-1500 мг, но препарат не следует применять женщинам детородного возраста;
- топирамат – 25-200 мг.
Класс рекомендации В, (суточные дозы):
- амитриптилин – 50-150 мг;
- венлафаксин – 150 мг.
Менструальная и менструально-зависимая мигрень
Согласно классификации головных болей ICHD – 3, менструальную мигрень следует идентифицировать, когда приступ мигрени начинается за 2 дня до предполагаемого начала месячных кровотечений и длится 3 дня. Приступ мигрени возникает как минимум в два из трех месячных циклов и не происходит в другие дни цикла.
При менструально-зависимой мигрени приступ также возникает за 2 дня до менструации, длится 3 дня и появляется в два из трех ежемесячных циклов. Разница в том, что приступы мигрени могут дополнительно возникать в другие дни цикла.
Для лечения рекомендуется:
- Класс рекомендации А: фроватриптан – 2 раза по 2,5 мг, за 2 дня до начала менструации и в течение еще 5 дней.
- Класс рекомендации B: золмитриптан – 2 раза по 2,5 мг, за 2 дня до планируемого менструального кровотечения и в течение еще 5 дней.
Хроническая мигрень
Хроническая мигрень диагностируется у пациентов если: цефалгия возникает более 15 дней в 30 дней в течение 3 месяцев подряд. При этом по крайней мере 8 дней в месяц головная боль должна иметь характеристики мигрени.
Рекомендуемое лечение: инъекциями ботулинического токсина типа A (класс A/B) с использованием моноклонального антитела ингибитора рецептора для CGRP – Энерумаба, или Фриманезумаба.
Препараты для лечения хронической мигрени — класс рекомендации А, (суточная доза):
- вальпроевая кислота – 500-1500 мг;
- топирамат – 25-200 мг;
- ботулинический токсин – инъекция каждые 12 недель по разработанной схеме.
Класс рекомендации В: амитриптилин (50-150 мг).
Невралгия и связанная с ней цефалгия
Невралгия тройничного нерва считается одной из наиболее распространенных идиопатических невралгий в области лица. Характеризуется односторонней, очень сильной, колющей болью в области иннервации одной или нескольких ветвей тройничного нерва.
Эпизод боли обычно длится несколько секунд, а затем повторяется, что затрудняет прием пищи и жидкости. Боль возникает внезапно, может быть спровоцирована прикосновением, холодным воздухом и ветром, едой и питьем, чисткой зубов или разговором.
Медикаментозное лечение направлено на снижение частоты и тяжести боли. Используются препараты из группы противоэпилептических препаратов, к ним относятся карбамазепин или окскарбазепин, начиная с наименьшей дозы и постепенно увеличивая ее до эффективной дозы. Не следует назначать опиоиды и НПВП, так как они неэффективны.
Препараты для лечения невралгии тройничного нерва
Класс A рекомендации:
- карбамазепин – 200-2400 мг в разделенных дозах;
- окскарбазепин – 600-2400 мг в разделенных дозах.
Класс B рекомендации:
- габапентин (600-3600 мг; схема включения препарата: 1-й день-300 мг утром, 2-й день-300 мг утром и вечером, 3-й день – 3 раза по 300 мг, затем 3 раза по 400 мг и более, в зависимости от необходимости);
- прегабалин – 150-600 мг;
- ламотриджин – 200-1000 мг.
Каждый пациент после проведения лечения должен быть направлен на визуальную диагностику с особым вниманием к патологии задней черепной ямки. Невралгия тройничного нерва — это заболевание пожилого возраста, поэтому в каждом случае возникновения подобных симптомов у молодых следует провести тщательное обследование. Нужно исключить: демиелинизирующий, воспалительный, инсультный процесс, тромбоз пазух головного мозга, расслоение внутримозговой артерии и др.
Лекарственная головная боль
Диагноз лекарственной головной боли следует ставить пациентам: если головная боль длится более 15 дней в месяц в течение следующих 3 месяцев, и они постоянно принимают препараты эрготамина, триптаны, опиоидные и/или неопиоидные анальгетики.
Обычно в такой ситуации больные сталкиваются с ежедневной головной болью различной локализации, характера и интенсивности. Необходимо подробно расспросить пациента. Нужно узнать все принимаемые обезболивающие препараты, в том числе лекарства, отпускаемые без рецепта.
Стратегия лечения основана на обучении пациента и информировании его о необходимости немедленного или постепенного прекращения приема обезболивающих. Справиться с этим типом головной боли сложно, трудно определить, что лежит в основе этой боли (например, ГБН, мигрень).
Если есть симптомы отмены, особенно когда удается распознать головную боль, вызванную чрезмерным употреблением анальгетиков, можно использовать поддерживающую терапию:
- топирамат (100-200 мг/день);
- амитриптилин (50-75 мг/день);
- вальпроевая кислота (1000 мг/день);
- венлафаксин (150 мг / день).
Кластерная головная боль
Кластерная (другое наименование — пучковая) цефалгия относится к так называемым тройнично-вегетативным головным болям. Они характеризуются сильной или очень сильной односторонней головной болью в височной, надглазничной и/или орбитальной областях. Приступы головной боли обычно возникают в группировке (так называемые кластеры) в одно и то же время, чаще всего ночью или утром. Длительность одиночной атаки составляет 15-180 мин.
Характерно возникновение вегетативных симптомов, таких как:
- слезотечение;
- гиперемия конъюнктивы глаза;
- сужение зрачка, закупорка одной ноздри;
- серозная жидкость из носа;
- гипергидроз лба или лица.
Пациенты с кластерной головной болью склонны к беспокойству, обычно бесцельно ходят, потирают голову, иногда бьют по голове для облегчения. Совсем по-другому ведут себя пациенты с мигренью: предпочитают не двигаться и молчать.
В связи со значительной тяжестью симптомов рекомендуется как можно быстрее обратиться к неврологу и скорее провести лечение.
Экстренное лечение кластерной головной боли
Класс рекомендации А, (разовая доза):
- Ингаляции 100-процентным кислородом с помощью маски: 7-10 л/мин в течение около 15 минут, для курильщиков нормы 15 л/мин;
- Суматриптан – 6 мг подкожно, максимум 12 мг/день или 20-40 мг интраназально;
- Золмитриптан – 5-10 мг интраназально, спрей Эксенза.
Класс рекомендации В, (разовая доза): золмитриптан (5-10 мг, лингвально).
Не рекомендуется применение препаратов из группы триптанов в пероральной форме, а также опиоидов. При постановке диагноза кластерной головной боли необходимо провести профилактическое лечение.
Для профилактической терапии используется Верапамил (240-720 мг / сут), при этом необходим контроль ЭКГ (класс рекомендаций А).
В заключение нужно сказать, что:
- Чтобы назначить максимально эффективную терапию, важно правильно диагностировать заболевание — определить тип цефалгии.
- При сложностях в лечении пациентов с хроническими головными болями можно рассмотреть препараты из группы противоэпилептиков или трициклических антидепрессантов.
- Обязательное условие эффективного лечения — применение достаточно высоких доз в течение длительного времени, минимум 3 месяца.
Если нет улучшения после лечения, если случаи не соответствуют критериям диагностики спонтанного заболевания (например, острая односторонняя головная боль с признаками мигрени), всегда следует исключать вторичные головные боли.
К таким проблемам, например, относятся:
- артериовенозная мальформация;
- инсульт;
- тромбоз пазух головного мозга;
- опухоль головного мозга.
Если состояние тяжелое, то больного необходимо срочно направить на визуальные тесты: УЗДГ, магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию головного мозга и провести другие необходимые исследования.
