У многих после еды возникают неприятные симптомы: тошнота, переполнение желудка, даже рвота. Это может быть гастропарез. Из-за хронического характера симптоматики, отсутствия окончательных вариантов лечения, а также плохого прогноза при обращении на поздних стадиях, гастропарез считается серьезной патологией. Особого внимания требуют диабетики, у них подобная проблема возникает достаточно часто.
Содержание статьи
Кратко о патологии: что такое гастропарез?
Термин гастропарез буквально означает «паралич желудка». Гастропарез можно определить как присутствие одновременных симптомов тошноты и рвоты, связанных со вздутием и ранним чувством насыщения. Возможны боли в верхней части живота, вызванные задержкой опорожнения желудка при отсутствии механической обструкции (сужение, непроходимость). При отсутствии механической обструкции состояние может возникать из-за нарушений в процессе моторной функции ЖКТ.
Моторика ЖКТ — это серия сложных событий, требующих координации парасимпатической и симпатической нервной системы, нейронов и клеток-водителей ритма в желудке и кишечнике, а также гладкомышечных клеток. Когда какое-либо звено цепи нарушается, возникает гастропарез.
Причины развития гастропареза
С гастропарезом коррелируют различные состояния, большинство случаев считаются идиопатическими (с неизвестной причиной), диабетическими, медикаментозными или послеоперационными. Согласно исследованиям, процентное распределение причин следующее:
| Процент случаев | Причина |
| 36% | идиопатическая |
| 29% | диабетическая |
| 13% | после операции на желудке |
| 7,5% | болезнь Паркинсона |
| 4,8% | коллагеновые сосудистые нарушения |
| 4,1% | кишечная псевдообструкция |
| 6% | смешанная |
На моторику может влиять широкий спектр неврологических расстройств, влияющих на иннервацию парасимпатических или симпатических нервов в ЖКТ.
Этиология гастропареза классифицируется следующим образом:
- Идиопатический. Наиболее частая причина, присутствующая примерно у половины пациентов.
- Сахарный диабет (СД). Отмечается наиболее тяжелое течение синдрома у диабетиков 1 типа.
- Ревматологические заболевания. Амилоидоз, склеродермия.
- Аутоиммунный. Аутоиммунное нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, вызывающее задержку опорожнения.
- Неврологические состояния. Стресс, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, ишемическая болезнь сердца, опухоли ствола мозга, вегетативная невропатия.
- Послеоперационный. Повреждение блуждающего нерва при фундопликации и частичной резекции желудка.
- Травма. Повреждение спинного мозга
- Вирусные инфекции. Включая вирус Норуолк и ротавирус.
- Медикаменты. Наркотики, циклоспорин, фенотиазины, агонисты дофамина, октреотид, альфа-2-адреномиметики (например, клонидин), трициклические антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов, агонисты ГПП-1 эксенатид или аналоги (например, лираглутид), литий, прогестерон.
Особенности протекания гастропареза при диабете
Случаи с высоким риском развития гастропареза:
- диабет 1 типа;
- длительную продолжительность заболевания;
- плохо контролируемый уровень сахара с достаточно высокими его колебаниями в течение дня/нескольких суток;
- связанные с СД другие вегетативные нейропатические осложнения.
Как указывается в исследованиях, важный механизм гастропареза окислительное повреждение тканей ЖКТ. Кроме того, у пациентов с диабетическим гастропарезом отмечается несколько нарушений физиологических процессов, в основном в результате вегетативной дисфункции и/или дискоординации внутренней нервной системы. В результате формируется снижение частоты сокращений антральных мышц, затем нарушаются постпрандиальные процессы, сопровождающиеся нарушением опорожнения желудка.
Особенности протекания послеоперационного гастропареза
Любая операция на пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и поджелудочной железе может привести к повреждению блуждающего нерва, контролирующего сокращение и гладкую мускулатуру желудка, а также сенсорные проводящие пути. Эти пути координируют продвижение желудочного содержимого вперед. Следовательно, повреждение блуждающего нерва задерживает опорожнение желудка.
Послеоперационный гастропарез может развиться сразу после операции или через несколько месяцев или лет после вмешательства. Общие хирургические процедуры, связанные с этим осложнением, включают:
- фундопликацию по Ниссену;
- гастрэктомию;
- криоабляции рака поджелудочной железы;
- панкреатодуоденальную резекцию.
Редко, но сообщалось о гастропарезе при гинекологических операциях на нижней части живота.
Распространенность патологии
Эпидемиология гастропареза неясна. Ее трудно оценить из-за относительно слабой корреляции симптомов с опорожнением желудка, что приводит к высокой частоте гиподиагностики.
Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин, и особенно более распространена в более молодых возрастных группах. Соотношение женщин и мужчин с поправкой на возраст 4:1.
Механизм развития
Нарушение координации моторных функций желудка приводит к задержке его опорожнения. Процесс может поражать различные области органа: дно, тело и антральный отдел.
У пациентов с диабетом патофизиология отмечается на различных уровнях, повреждаются внутренние и внешние нейроны, гладкие мышцы и интерстициальные клетки Кахаля. Окислительное повреждение приводит к аномальной координации движений в антральном отделе, вызывая дисфункциональные сокращения и нарушение феномена постпрандиальной желудочной аккомодации. Координированная антральная двигательная функция имеет решающее значение для измельчения, смешивания “твердых” веществ и последующего опорожнения их из желудка. Нарушения данных функций приводят к накоплению неперевариваемой пищи.
При неврологических отклонениях наиболее распространенной наблюдаемой патофизиологией считается более низкая частота моторных сокращений нормальной амплитуды в антральной области. Чем реже сокращения – тем сильнее гастропарез.
У больных после резекции желудка нарушены фазы сократимости и реакция аккомодации желудка. Это способствует патологии.
Симптомы гатропареза
Гастропарез — гетерогенное заболевание, его причина определяет и влияет на симптомы и тяжесть. Преобладающий симптом может варьировать в зависимости от основной этиологии:
- тошнота (часто);
- рвота (распространена, но реже);
- быстрое насыщение (часто);
- дискомфорт в виде ноющих болей вверху посередине живота (часто);
- отрыжка (реже).
Другие симптомы включают постпрандиальную полноту, вздутие живота и потерю веса в тяжелых и стойких случаях.
По статистике тошнота присутствует примерно в 93% случаев, рвота — в 68–84%, боль в животе — в 46–90%, чувство быстрого насыщения — в 60–86%.
Диагностика
Гастропарез оценивается в клинической практике путем распознавания клинических симптомов и документирования замедленного опорожнения желудка. Цель обследования: исключение механической непроходимости и установление диагноза гастропарез путем оценки моторики желудка.
Правильно собранный анамнез и подробный расспрос пациента помогает предположить диагноз. Гастропарез следует подозревать у пациентов с хронической тошнотой, рвотой, ранним чувством насыщения, постпрандиальной полнотой, болью в животе или вздутием живота. Характерно, что рвотные массы могут содержать пищу, проглоченную несколько часов назад, поэтому пациента нужно расспросить о типе рвотной массы.
Существуют сходства и различия в клинических характеристиках диабетического гастропареза и идиопатического:
- Пациенты с идиопатическим гастропарезом сообщают о преобладании симптомов раннего насыщения, постпрандиального переполнения и болей в животе по сравнению с диабетическим.
- У пациентов с диабетическим гастропарезом отмечаются более выраженные позывы на рвоту и сама рвота.
Несмотря на то, что боль в животе считается частой жалобой, она редко преобладает (присутствует примерно у 18%). Если основным симптомом бывает боль, нужно искать другие причины. При физикальном осмотре возможны вздутие и/или болезненность в эпигастрии, но мышцы расслаблены. Если присутствует ригидность, это может указывать на острый живот, прободение язвы.
Симптомы также можно количественно оценить с помощью GCSI (индекс кардинальных симптомов гастропареза) — опросника, основанного на документировании тяжести симптомов. Здесь фиксируется чувство постпрандиального переполнения, раннего насыщения, тошноты, рвоты и вздутия живота.
Обследование
Следующий шаг — исключение механической обструкции, что можно сделать с помощью эндоскопии верхних отделов ЖКТ. ЭГДС нужна, чтобы исключить злокачественные новообразования или стриктуры вследствие язвенной болезни.
Для исключения механической обструкции могут потребоваться методы визуализации: КТ или МРТ брюшной полости.
После исключения механических причин проводят исследование опорожнения желудка с помощью сцинтиграфии, чтобы подтвердить наличие замедленного опорожнения желудка от твердых веществ. Для измерения опорожнения желудка можно использовать плотную или жидкую пищу, содержащую радиоизотопы. Сцинтиграфия длится 4 часа. Основываясь на задержке содержимого желудка гастропарез можно разделить на:
- легкий (менее 15%);
- умеренный (15–35%);
- тяжелый (более 35%).
Гистопатология
Гистопатологически гастропарез связан с уменьшением количества вегетативных ганглиев и ганглиозных клеток в дополнение к воспалительным изменениям, приводящим к нарушению миоэлектрической двигательной функции желудка. В исследовании, проведенном у пациентов с рефрактерным гастропарезом, обнаружили следующие изменения:
- лимфоцитарную инфильтрацию тканей;
- фиброз во внутреннем циркулярном слое и наружном продольном слое;
- уменьшение количества интерстициальных клеток Кахаля.
Кроме того, при диабетическом гастропарезе присутствовало меньше ганглиев и ганглиозных клеток.
Лечение
Лечение гастропареза должно быть комплексным. Это:
- оценка нутритивного статуса (определение ИМТ, типа конституции);
- меры по коррекции дефицита жидкости, электролитов и питательных веществ;
- облегчение симптомов болезни;
- улучшение опорожнения желудка,
- распознавание и устранение основной причины гастропареза для предотвращения прогрессирования заболевания. Например: жесткий гликемический контроль при диабете, прекращение приема лекарственных препаратов, вызывающих заболевание.
Модификации диеты:
- Уменьшение порций. Если потреблять пищу небольшими порциями, это облегчает опорожнение желудка и помогает уменьшить тошноту и предотвратить рвоту.
- Дробное питание. Лучше есть 4 или 5 раз в день, чтобы компенсировать небольшой размер порции.
- Отказ от газировки. Газированные напитки нужно исключить, поскольку они выделяют углекислый газ. Это может усугубить вздутие живота.
- Отказ от вредных привычек. Курение или высокие дозы алкоголя сниают сократительную способность антрального отдела и ухудшают опорожнение желудка.
При выраженном дефиците массы тела, следует рассмотреть возможность энтерального питания через еюностому. Парентеральное питание требуется редко.
Медикаментозное лечение
Метоклопрамид, прокинетическое средство, — единственный одобренный препарат для лечения гастропареза. Обычно принимать его начинают с 5 мг три раза в день за 15 минут до еды. Затем дозировку можно титровать и увеличивать до 40 мг в день, но требуется очень тщательный мониторинг состояния. Рекомендуемая продолжительность лечения составляет 12 недель из-за возможности тяжелых побочных эффектов.
Общие побочные эффекты включают:
- тревожность, беспокойство;
- гиперпролактинемию;
- удлинение интервала QT.
Сообщается также об экстрапирамидных симптомах, например, дистония. Это осложнение встречается у 1 % пациентов.
Другие препараты, предназначенные для облегчения симптомов: домперидон, тегасерод (частичный агонист 5-НТ4), эритромицин и антидепрессанты центрального действия.
Домперидон (антагонист допамина), действует больше и шире метоклопрамида, улучшая опорожнение желудка и уменьшая тошноту и рвоту. Домперидон назначают с 10 мг три раза в день, и дозировка может быть увеличена до 20 мг на прием. Существенные побочные эффекты: сердечные аритмии и гиперпролактинемия. Во время приема домперидона рекомендуется контролировать интервал QT, отказываясь от лекарства при интервале QT более 450 мс. Лекарственные взаимодействия могут возникать с цизапридом, азольными противогрибковыми и антиретровирусными препаратами.
Пациентов, резистентных к метоклопрамиду и домперидону, можно лечить эритромицином, макролидным антибиотиком. Он стимулирует высокоамплитудные перистальтические сокращения дна желудка, тем самым улучшая симптомы при остром обострении. Путь введения — внутривенный (3 г/кг каждые 8 часов) в острых случаях, пероральное введение высоких доз (от 250 до 500 мг три раза в день) для поддерживающей терапии. Но эритромицин склонен к эффекту тахифилаксии (быстрое снижение эффекта/реакции из-за десенсибилизации), поэтому его применение ограничено коротким курсом, максимум 4 неделями на курс. Общие побочные эффекты эритромицина включают ототоксичность, резистентность бактерий, удлинение интервала QT.
При необходимости назначаются противорвотные средства:
- ондансетрон (4 или 8 мг до 3 раз в день);
- прохлорперазин (от 5 до 10 мг до 3 раз в день);
- димедрол (12,5 мг до 3 или 4 раз в день).
Прохлорперазин и димедрол обеспечивают симптоматическое облегчение и предотвращение рвоты при гастропарезе.
Немедицинские подходы
Электрическая стимуляция желудка (ГЭС или GES) облегчает симптомы, в основном частоту рвоты. У пациентов с рефрактерными симптомами, даже после применения упомянутых выше препаратов, ГЭС рассматривается как лечение, одобренное для пациентов с диабетом и идиопатическим гастропарезом. Больные диабетом реагируют более эффективно, чем другие группы пациентов с таким диагнозом.
Имплантация стимулятора GES требует хирургического вмешательства либо через лапаротомию, либо через лапароскопический доступ. Устройство состоит из пары электродов, имплантированных в мышечную оболочку на расстоянии около 10 см проксимальнее привратника. Затем их подключают к генератору импульсов.
Риски применения GES включают:
- инфицирование;
- смещение электрода;
- перфорацию, что впоследствии потребует повторных хирургических процедур.
Также требуется замена батареи каждые 10 лет.
Перспективы в лечении
В последние годы исследуются многочисленные перспективные методы лечения гастропареза.
Например, гранисетрон, антагонист 5-НТ3, уменьшает симптомы гастропареза (тошнота и рвота). Исследование с применением апрепитанта, антагониста рецептора нейрокинина-1, показало положительные результаты улучшения симптомов у пациентов с гастропарезом. Также продолжаются исследования по изучению эффектов чрескожной акупунктуры (ЧЭНС) при гастропарезе.
Уделяется внимание и разработке новых эффективных методов лечения симптомов. Экспериментальные препараты: реламорелин (агонист пентапептидного рецептора грелина), прукалоприд и велусетраг (оба являются агонистами рецептора 5HT-4), назальный спрей метоклопрамид.
Дифференциальная диагностика
Симптомы тошноты и рвоты настолько неспецифичны, что могут иметь самые разнообразные дифференциальные диагнозы. Очень похожи на гастропарез:
- Непроходимость выходного отдела желудка. Это очень похожее состояние, но в его основе лежит механическая непроходимость.
- Циклическая рвота (синдром).
- Функциональная диспепсия.
- Синдром руминации. Поведенческое расстройство, заключается в ежедневном срыгивании непереваренной пищи. Возникает после еды. В отличие от гастропареза, ему не предшествует тошнота.
- Психические заболевания. Многие психические состояния, включая тревожный невроз, расстройства пищевого поведения, в первую очередь нервная анорексия, булимия, могут сопровождаться стойкими симптомами со стороны верхних отделов ЖКТ. Все их можно спутать с гастропарезом, поскольку они вызывают задержку опорожнения желудка.
Прогноз излечения
Естественное течение гастропареза неясно и плохо описано. Хуже всего протекает у пациентов с СД. Состояние при поствирусном гастропарезе часто улучшается в течение одного года.
Гастропарез при обращении на поздних стадиях может быть связан с неблагоприятным исходом.
Осложнения
Частота осложнений гастропареза варьирует в зависимости от основной этиологии. Пациенты с длительно текущим гастропарезом чаще страдают от следующих проблем:
- тяжелая белково-калорийная недостаточность;
- безоары;
- осложнения, связанные с процедурой (ГЭС);
- зависимость от препаратов;
- повторные госпитализации.
Безоар — твердая непереваренная масса, скапливающаяся в желудке, приводящая к механической непроходимости. Безоары могут вызывать потерю аппетита, веса и ложное чувство сытости. Они также могут привести к язве желудка, желудочно-кишечному кровотечению и непроходимости кишечника. Патология обычно диагностируется с помощью эндоскопии. Крупные безоары требуют хирургического вмешательства.
Профилактика
Специфической профилактики нет. Гастропарез — частый диагноз у больных сахарным диабетом и связанными с ним болезнями. Может развиться после вирусного гастроэнтерита. Поэтому все диабетики и другие пациенты из групп риска должны получить информацию о симптомах и течении гастропареза.
