Лечение обострений астмы во время пандемии SARS-CoV-2

Обострение астмы – это острый или постепенный эпизод ухудшения симптомов заболевания – приступы с одышкой, хрипами, кашлем, стеснением в груди и тахикардией. Лечение обострения астмы зависит от его интенсивности, объективно оцениваемой по снижению сатурации и функции легких (PEF, FEV1) по сравнению с исходным уровнем состояния пациента.

В статье рассматривается модифицированный алгоритм лечения обострений астмы с целью уменьшить использование струйных небулайзеров и возможное распространение инфекции. Текст основан на статье Levin M., et al. «Лечение острой астмы во время пандемии SARS-CoV-2» 2020. Журнал WAO.

Особенности лечения астмы в условиях пандемии

Основываясь на текущих рекомендациях по неотложной помощи при обострениях астмы легкой и средней степени (в некоторых случаях тяжелых), рекомендуется вводить бронходилататор с помощью дозированного ингалятора. 

При тяжелых обострениях астмы одного только амбулаторного лечения недостаточно и обычно требуется тщательное медицинское наблюдение. В таких случаях лечебная практика часто предпочитает вводить ингаляционный препарат через небулайзер.

Учитывая, что одна из наиболее частых причин обострений астмы – вирусная инфекция верхних дыхательных путей, использование небулайзера может повысить риск заражения воздушно-капельным путем. В контексте пандемии SARS-CoV-2 это актуально как для медицинского персонала, так и для находящихся рядом пациентов. 

Оценка тяжести обострения астмы

Раннее выявление симптомов и быстрое начало лечения являются ключевыми факторами в успешном лечении обострений астмы. По выраженности симптомов приступы астмы делятся на легкие, средние и тяжелые (Таблица 1). 

Ученые дополнительно выделяют критерии обострения астмы, угрожающей жизни:

• дыхательная недостаточность;
• одышка;
• нарушение сердечного ритма;
• нестабильная гемодинамика или неврологическая патология.

Все представленные категории обострений также включают индекс частоты форсированного выдоха (PEF). Согласно руководящим принципам Глобальной инициативы по борьбе с астмой (GINA) от 2020 г., рекомендуется отложить функциональные тесты легких во время всех пандемий во всех регионах с повышенным риском заражения.

Таблица 1. Критерии тяжести обострений астмы

* PEF – пиковая скорость выдоха.

Спрей-терапия астмы – преимущества

Во время эпидемии атипичной пневмонии в 2003 году были проведены клинические испытания для оценки риска распространения инфекций дыхательных путей в результате различных медицинских процедур. Было показано, что во время неинвазивной вентиляции легких или введения кислорода (включая доставку O2 через носовые канюли) пациент выделяет относительно большие тяжелые воздушные капли, которые оседают в пределах от 0,4 до 1 м от больного. 

Во время спрей-терапии пациент выдыхает меньше, более 30 минут циркулирующих в окружающей среде капель воздуха, которые могут оседать на поверхностях на расстоянии более 0,8 м. Исходя из этого, спрей-терапия была рекомендована для более высокого риска распространения JTI. Таким образом, в таких условиях рекомендуется применять струйное распыление в помещениях с отрицательным давлением, а также предоставить все необходимые средства индивидуальной защиты для медицинского персонала.

В клинических испытаниях сравнивалась эффективность ингаляционных препаратов (бета-2-агонистов) для лечения обострений астмы с помощью дозированного ингалятора с прокладкой и струйного распылителя. Всего было проанализировано 39 клинических испытаний с участием 1897 детей и 729 взрослых (исключая пациентов с опасными для жизни обострениями астмы). 

Таким образом выяснилось, что введение beta-2-агонистов через распылитель не более эффективно, чем введение через MDI с промежуточным соединением, и существенно не снижает потребность в госпитализации. Было обнаружено, что продолжительность интенсивного наблюдения в палате при лечении детей до 12 лет была даже меньше при применении MDI с промежуточным звеном (по сравнению с терапией спреем).

В некоторых странах сохраняются ограничения на лечение обострений астмы комбинированными бета-2-агонистами короткого действия и антимускариновыми дозированными ингаляторами. Но есть возможность назначения комбинаций этих препаратов в сочетании с кислородной терапией через небулайзер, этот метод широко используется для лечения обострений астмы.

Скорректированное лечение обострений бронхиальной астмы

На основании данных проведенных исследований представлены следующие схемы лечения обострений бронхиальной астмы, адаптированные к текущей эпидемиологической ситуации:

• Сужаются рецепты на небулайзеры. Рекомендуется их использовать только при опасных для жизни обострениях астмы. В случае тяжелых обострений астмы рекомендуется вводить бронходилататор через дозирующий ингалятор с прокладкой.
• При введении бронходилататора через дозирующий ингалятор с прокладкой требуется интенсивный мониторинг реакции на лечение. В случае обострения лечение следует усилить, используя опасный для жизни критерий астмы, состоящий из ингаляционных препаратов через небулайзер. И наоборот, как только состояние пациента стабилизируется, замените распылитель на дозирующий ингалятор с прокладкой.
• Сократить продолжительность лечения спреем, и избежать госпитализации помогают дополнительные системные кортикостероиды и инфузия сульфата магния. 
• При тяжелом обострении астмы рекомендуется пероральное или внутривенное введение глюкокортикостероидов, инфузия сульфата магния (медленно, более 15-30 минут), однократная доза сальбутамола / альбутерола (15 мкг/кг, 5-10 мкг/кг/мин), продолжение приема сальбутамола / альбутерола. инфузия (1-5 мкг / кг / мин) и внутривенное введение аминофиллина.

Таблица 2. Оценка реакции обострения астмы на лечение

Резюме

Из-за более высокого риска распространения инфекции рекомендуется ограничить использование небулайзера опасными для жизни приступами астмы. При обострениях астмы легкой, средней и тяжелой степени рекомендуется системная терапия кортикостероидами и, в тяжелых случаях, инфузии сульфата магния в сочетании с ингаляционными бронходилататорами.

Пересмотренные руководства по обострению астмы носят рекомендательный характер и рекомендуются с учетом местной эпидемиологической ситуации и вариантов профилактики инфекции.