Лечение гипертонии у пациентов с нарушением обмена глюкозы

Артериальная гипертензия у пациентов с метаболическим синдромом создает высокий риск осложнений.

Принято считать, что у больных с АГ и метаболическим синдромом прогноз сердечно-сосудистых осложнений неблагоприятный.

Факторы риска при МС

Метаболический синдром включает группу факторов риска, повышающих риск ССЗ, инсульта и диабета 2 типа (CD).

Исторически определение метаболического синдрома постоянно менялось, поскольку менялись представления о самом синдроме. Американская кардиологическая ассоциация определяет метаболический синдром как группу факторов риска и определяет их как:

• Абдоминальное ожирение;
• Атерогенная дислипидемия (повышение уровня триглицеридов (ТГ), снижение холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП));
• Повышенное артериальное давление;
• Инсулинорезистентность или непереносимость глюкозы;
• Повышенный риск тромбоза (например, высокие концентрации фибриногена или ингибитора активатора плазминогена 1);
• Повышенный уровень воспалительных факторов (таких как CRB) в крови.

Американская кардиологическая ассоциация рекомендует диагностировать метаболический синдром при наличии 3 или более из следующих факторов:

• Увеличенная окружность талии (≥102 см для мужчин, ≥88 см для женщин);
• Повышенная концентрация ТГ (≥1,7 ммоль / л);
• Снижение уровня ЛПВП (≤1,04 ммоль / л у мужчин, ≤1,3 ммоль / л у женщин);
• Высокое кровяное давление (≥130 / 85 мм рт. Ст.);
• Повышенный уровень глюкозы в крови натощак (≥5,55 ммоль / л).

Почему важно правильно лечить артериальную гипертензию, если она сопровождается метаболическим синдромом или диабетом

Люди с диагнозом метаболический синдром имеют повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта и СД 2 типа. АГ увеличивает риск поражения почек у пациентов с диабетом. Первый признак – микроальбуминурия. Это важный прогностический индикатор сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у пациентов с СД 2 типа с артериальной гипертензией. 

Наиболее важные факторы, определяющие скорость прогрессирования поражения почек:

• степень гипергликемии;
• сопутствующие метаболические нарушения;
• продолжительность АГ и СД. 

При назначении препаратов против гипертензии важно учитывать сопутствующие заболевания, такие как метаболический синдром и СД, поскольку некоторые классы гипотензивных препаратов отрицательно влияют на метаболизм глюкозы и увеличивают риск развития новых случаев диабета.

Рекомендации Европейских общества гипертонии и кардиологов по лечению артериальной гипертензии рекомендуют для пациентов с метаболическим синдромом изменение образа жизни, чтобы уменьшить ожирение и увеличить физическую активность, поскольку это не только снижает артериальное давление, но и задерживает развитие диабета. 

Метаболический синдром часто считается преддиабетическим состоянием, и для лечения АГ рекомендуются блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС) (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)) и блокаторы кальциевых каналов (БКК), поскольку они потенциально улучшают или, по крайней мере, не нарушают метаболизм глюкозы. Комбинации блокаторов БКК и РАС очень эффективны.

У пациентов с диабетом снижение систолического артериального давления до 140 мм рт. ст. и диастолического артериального давления до 85 мм рт. ст. значительно снижает частоту сердечно-сосудистых событий. 

Руководящие принципы Европейского общества кардиологов рекомендуют снижение артериального давления <140/85 мм рт. ст. У пациентов с СД (рекомендации уровня IA). Для этого рекомендуется комбинированная терапия (рекомендация уровня IA). 

Исследования подтвердили преимущество блокаторов РАС перед другими препаратами против АГ при наличии протеинурии или микроальбуминурии (рекомендация уровня IA). В последнее время появились данные о том, что может значительно снизить риск развития диабета комбинация ингибиторов АПФ и надигидропиридина KKB.

Преимущества комбинации трандолаприла и верапамила у пациентов с метаболическим синдромом и диабетом

В клинических испытаниях было показано, что блокаторы ренин-ангиотензиновой системы связаны с более низким риском СД. Однако исследования INVEST, STAR и TRAVENT показали, что комбинация трандолаприла ACEI и верапамила блокатора кальциевых каналов снижает артериальное давление и оказывает положительное влияние на метаболизм глюкозы.

Лечение артериальной гипертензии несколькими лекарствами – это уже обычная медицинская практика. Комбинированная антигипертензивная терапия приводит к более низким дозам, меньшим побочным эффектам, лучшему контролю артериального давления и защите органов. 

Исследования INVEST

В рандомизированном многоцентровом исследовании INVEST ученые сравнили эффективность верапамила (с добавлением трандолаприла и / или гидрохлоротиазида) и атенолола (с добавлением гидрохлоротиазида и / или трандолаприла) у пациентов со стабильной ИБС  > 50 лет.

Результаты исследования показали, что гораздо меньшая частота вновь диагностированного диабета наблюдалась в группе SR, принимавшей верапамил.

• Из 8098 пациентов, у которых изначально не было диабета, и которые лечились верапамилом, 569 (7,03%) заболели диабетом в течение периода наблюдения. 
• Из 8078 субъектов в группе атенолола, у которых не было диабета на исходном уровне, у 665 (8,23%) пациентов (SR 0,85; 95% CI 0,77–0,95) диабет был диагностирован в течение периода наблюдения. 

Таким образом, у пациентов, получавших комбинацию верапамила длительного действия и трандолаприла реже развивается новый диабет по сравнению с теми, кто лечится комбинацией атенолола и гидрохлоротиазида.

Частота вновь диагностированного СД прямо и независимо коррелировала с систолическим артериальным давлением. Также было обнаружено, что добавление гидрохлоротиазида к атенололу увеличивает риск СД, а добавление трандолаприла показало небольшое снижение риска диабета. 

Добавление трандолаприла к верапамилу SR снижает риск СД при дозировке 180 мг / сут. и 2 мг / сут. соответственно. 

Положительные методы лечения комбинацией трандолаприла и верапамила

Препараты, действующие на ренин-ангиотензиновую систему, такие как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, более эффективны в замедлении прогрессирования диабетической нефропатии, чем другие классы антигипертензивных препаратов. 

Согласно метаанализу, ингибиторы АПФ и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов оказывают дополнительное, не только зависящее от артериального давления, положительное влияние на функцию почек, снижая протеинурию. 

При диабетической нефропатии ингибирующий эффект негидропиридинового блокатора кальциевых каналов на почечную недостаточность эквивалентен ингибиторам АПФ. Кроме того, ингибиторы АПФ подавляют чувствительность к инсулину в периферических тканях у пациентов с СД 2 типа с артериальной гипертензией. 

Таким образом, при лечении пациентов с артериальной гипертензией и СД с альбуминурией или протеинурией ингибиторы АПФ должны быть препаратами первого выбора, так как они предотвращают почечную недостаточность.

Результаты исследования  STAR

Многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование STAR (Исследование трандолаприла / верапамила SR и инсулинорезистентности) показало преимущество комбинации трандалоприла и верапамила у пациентов с метаболическим синдромом по сравнению с комбинацией лозартана и гидрохлоротиазида. 

Исследование длилось 52 недели и включало 240 пациентов, рандомизированных для получения комбинации трандалоприла и верапамила SR (T / V) или комбинации лозартана и гидрохлоротиазида (L / H). Тест толерантности к глюкозе (продолжительность 2 часа) проводился в исследовании 3 раза, а также измерялись артериальное давление, чувствительность тканей, инсулин, уровень HbA1c в крови, параметры липидного обмена, изменение С-реактивного белка в крови. Регистрировались новые случаи диабета.

Результаты исследования показали:

• В группе T / V контроль глюкозы не изменился в начале и конце исследования, тогда как в группе пациентов L / H контроль глюкозы ухудшился (p <0,001). 
• Значения HbA1c в группе L / H оставались значительно выше на протяжении всего исследования. В конце исследования в группе L / H было гораздо больше людей с уровнем HbA1c выше 7%. (9,6% пациентов по сравнению с 2,6% в группе T / V). 
• Значения систолического, диастолического артериального давления и пульса не различались между исследуемыми группами с точки зрения контроля артериального давления. 
• Также не было различий в концентрациях общего холестерина, триглицеридов, LDL-ch, HDL-ch и CRB между группами на исходном уровне и в конце исследования. 
• Общая частота побочных реакций была сходной в исследуемых группах, за исключением кашля и боли в конечностях в группе T / V. 
• В группе L / H частота вновь диагностированного диабета была почти в 3 раза выше через 12 недель по сравнению с группой T / V. 

Таким образом, результаты исследования STAR показали, что комбинация фиксированных доз ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов кальциевых каналов по сравнению с комбинацией блокаторов рецепторов ангиотензина и диуретика обеспечивала одинаково хороший контроль артериального давления, но была более защитной от нарушения толерантности к глюкозе, приводящего к увеличению дозы инсулина и плохому гликемическому контролю. Это ухудшение гликемического контроля в группе L / H наблюдалось уже через 12 недель после начала исследования.

Результаты исследования TRAVEND

В проспективное рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование TRAVEND с параллельными группами вошли 103 пациента с СД 2-го типа со стабильной альбуминурией и монотерапией с неконтролируемым артериальным давлением. Пациенты были рандомизированы для приема верапамила / трандолаприла длительного действия 180/2 мг (группа V / T) или эналаприла / гидрохлоротиазида 20 / 12,5 мг (группа E / H). 

Лечение длилось 6 месяцев. В течение этого периода в обеих группах наблюдалось значительное снижение артериального давления (p <0,001) и альбуминурии (p <0,001) по сравнению с исходным уровнем. В обоих случаях не было статистически значимой разницы между группами лечения.

По окончании исследования целевая концентрация глюкозы в крови (<7,0 ммоль / л) составила 72,7%. у пациентов в группе V / T и 50% пациенты в группе E / H. Таким образом, в исследовании TRAVEND антигипертензивный и снижающий альбуминурию эффекты комбинации V / T были аналогичны комбинации E / H у пациентов с СД 2 типа, у которых артериальное давление не корректировалось монотерапией. Однако комбинированная терапия V / T обеспечила лучший метаболический контроль.

Резюме

Артериальная гипертензия, метаболический синдром и сахарный диабет – болезни, принимающие все более широкие масштабы во всем мире. Согласно рекомендациям Европейских обществ кардиологов и гипертонии, при назначении лекарств для лечения АГ важно учитывать сопутствующие патологии. 

Пациентам с метаболическим синдромом рекомендуется лечение артериальной гипертензии блокаторами РАС или в комбинации с блокаторами кальциевых каналов, поскольку клинические испытания показали, что препараты этих классов не нарушают метаболизм глюкозы и не повышают риск развития СД. 

В клинических исследованиях было показано, что для снижения артериального давления и усиления метаболизма глюкозы эффективна комбинация трандолаприла и верапамила, что делает ее препаратом первой линии для лечения пациентов с метаболическим синдромом. 

При диабете, артериальная гипертензия, микроальбуминурия и другие факторы приводят к повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и диабетической нефропатии, поэтому важно, чтобы гипотензивные препараты не только влияли на артериальное давление, но также защищали сердце и почки. 

У пациентов с CD лечение одним лекарством редко бывает достаточным для контроля гипертензии. Поэтому необходимо подбирать комбинации препаратов, например, использовать комплекс трандолаприла и верапамила, позволяющий достичь целевого артериального давления и избежать неблагоприятного воздействия препарата на метаболизм, задерживая развитие микроальбуминурии.