Кандидозный вульвовагинит хорошо лечится, но нужно своевременно обратиться к врачу и сдать анализы.
Содержание статьи
Диагностика кандидозного вульвовагинита
Обследование при кандидозном вульвовагините включает несколько этапов диагностики:
- сбор анамнеза;
- гинекологический осмотр;
- взятие материала для исследования;
- рН-тестирование;
- анализы для исключения другой этиологии воспаления и инфекции (в частности, гонококкового и хламидийного заболевания).
Сбор анамнеза
Диагностику грибкового вульвовагинита следует начинать с углубленного опроса, включающего сведения о характере, частоте неприятных выделений из влагалища и других симптомах: зуд, жжение и болезненность – чаще всего после полового акта.
Осмотр
У больных кандидозным вульвовагинитом воспаление выявляют при гинекологическом осмотре. Обнаруживают покраснение половых губ и внутренней поверхности бедер, а у больных сахарным диабетом также паховых и анальных складок. На малых половых губах и внутренней большей поверхности имеется беловатый налет. Однако шейка матки обычно нормальна и не воспалена.
У пациентки не должно быть болезненности при движении шейки матки и не должно быть аномальных выделений из зева шейки матки. Поскольку данные симптомы не характерны, для подтверждения диагноза, следует проводить дополнительные диагностические исследования.
Определение pH и исследование мазка
Следует проверить вагинальный рН – при дрожжевых инфекциях он будет нормальным. На следующем этапе нужно собрать образец секрета и сделать на его основе два прямых препарата с 10% раствором КОН и физиологическим раствором и наблюдать под микроскопом на наличие микроорганизмов. Когда гидроксид калия наносится на выделения на предметном стекле, при кандидозе тест на запах будет отрицательным (рыбного запаха нет).
Затем под микроскопом исследуют препарат на наличие дрожжей, гифов или псевдогифов. Если количество бластоконидий меньше 103/мл, но симптомы беспокоят, невозможно достоверно подтвердить или исключить наличие Candida. В подобном случае следует использовать другие методы, показывающие наибольшую чувствительность: ПЦР (полимеразная цепная реакция), тесты API Candida, API-1, API-C20 или серологические тесты.
Культуральное исследование
При повторных эпизодах кандидозного вульвовагинита следует выполнить посев для определения конкретного вида/видов грибов и их чувствительности к препаратам. Такие случаи трудно поддаются лечению, поскольку при рецидивирующем течении некоторые виды Candida устойчивы к типичной эмпирической терапии. Посев иногда проводят и для выявления альтернативных причин вагинита.
У больных грибковым вульвитом, особенно рецидивирующим, необходимо проводить дополнительные исследования на анемию и сахарный диабет (клинику, уровень сывороточного железа, ферритина и глюкозы).
Рекомендуется исключить:
- другие инфекции — бактериальный вагиноз;
- ИППП — трихомониаз, гонорея, хламидиоз.
По данным исследований у женщин с вагинальной дрожжевой инфекцией в анамнезе и симптомами зуда вульвы, жжения или повышенных выделений из влагалища у 29% присутствовал только C. albicans, у 47% были и другие ИППП или бактериальное воспаление влагалища.
Лечение кандидозного вульвовагинита
Кандидозный вульвовагинит лечат противогрибковыми средствами. Механизм действия противогрибковых препаратов можно разделить на следующие категории:
- нарушение синтеза структурных элементов клеточной стенки;
- угнетение синтеза нуклеиновых кислот;
- угнетение синтеза белка;
- со сложным механизмом действия;
- нарушение синтеза структурных элементов клеточной мембраны.
Большинство случаев кандидозного вульвовагинита будут вторичными по отношению к видам C. albicans, а поскольку C. albicans не обладает значительной устойчивостью к азольным противогрибковым препаратам, это препараты первой линии терапии данного заболевания. Таким образом, для лечения впервые развившегося или эпизодического КВВ следует использовать производные азолов.
Принципы рационального лечения:
- нужно учитывать клиническую форму кандидоза;
- необходимо принимать во внимание его распространенность;
- лечение/ устранение предрасполагающих факторов;
- укрепление местного и общего иммунитета.
Местное лечение часто комбинируют с системным. Препарат, курс начальной и поддерживающей терапии (табл. 1) подбирают индивидуально исходя из вышеперечисленных факторов. Плюс выбор схемы лечения должен зависеть от индивидуального анамнеза пациента, вида и выраженности симптомов, частоты рецидивов, результатов микологических исследований.
Таблица 1. Терапевтическая тактика при отдельных возбудителях вульвовагинального кандидоза
| Возбудитель | Начальное лечение | Поддерживающая терапия |
| C. albicans | 7-14 дней препараты для местного применения и флуконазол по 200 мг внутрь в 1, 3 и 5 дни терапии | клотримазол (100 мг × 2 в сутки, два раза в неделю или 500 мг × 1 в сутки, в течение недели); или перорально флуконазол 1 раз в неделю/6 месяцев, 2 раза в неделю/4 месяца или 1 раз в месяц/6–12 месяцев; пробиотик |
| Candida glabrata | флуконазол 200 мг в течение 21 дня перорально | клотримазол (100 мг × 2 в сутки, два раза в неделю или 500 мг × 1 в сутки, в течение недели)или перорально флуконазол 1 раз в неделю/6 месяцев, 2 раза в неделю/4 месяца или 1 раз в месяц/6–12 месяцев;пробиотик |
| Candida krusei | клотримазол или циклопироксоламин в максимальных дозах в течение 14 дней | пробиотик |
Препараты для местного лечения кандидозного вульвовагинита:
- натамицин 100 мг по 1 свече 3-6 дней;
- нистатин 100 000 ЕД 1 суппозиторий 14 дней;
- клотримазол 1% крем 5 г на ночь 14 дней;
- клотримазол 100 мг по 1 вагинальной таблетке 6 дней;
- миконазол (Гинезол 7) 100 мг 1 свеча в течение 8–15 дней;
- эконазол (Гино-Певарил) 50 мг по 1 суппозиторию 7-14 дней;
- эконазол (Гино-Певарил) 150 мг по 1 свече 3 дня;
- изоконазол 600 мг суппозиторий вагинальный однократно;
Препараты, принимаемые внутрь при КВВ:
- флуконазол табл. 100 мг 1 раз в сутки в течение 14 дней;
- флуконазол табл. 150 мг однократно (при необходимости можно повторить через 3 и 14 дней);,
- итраконазол 100 мг по 2 таблетки 2 раза в день в течение 1-3 дней.
Флуконазол – препарат выбора для лечения и профилактики рецидивирующего ВВК. Он характеризуется выраженным противогрибковым действием и одновременно относительно низкой токсичностью по сравнению с другими средствами (например, кетоконазолом), что обеспечивает высокий уровень безопасности терапии. Обладает широким спектром противогрибкового действия, только в случае C. glabrata необходимы более высокие дозы и более длительный период терапии. Рекомендуемая терапия отдельных возбудителей представлена в таблице 1.
В случае беременности рекомендуется пероральный прием флуконазола 150 мг однократно, местное лечение также разрешено, но все по назначению гинеколога. Препараты внутрь противопоказаны в период грудного вскармливания.
Лечение полового партнера необходимо, когда есть подозрение, что может быть инфекция, или когда у него самого есть симптомы.
В случае спорадического вульвовагинального кандидоза, параллельное лечение обычно не показано. Следует помнить, что во время лечения противогрибковыми препаратами следует воздерживаться от половых контактов.
При терапии кандидозов необходимо соблюдать два важных правила:
- Не заниматься самолечением.
- Соблюдать рекомендации врача (не заменять препарат, соблюдать кратность приема и курс).
В практике все чаще наблюдается самолечение больных, раннее прекращение терапии и несоблюдение рекомендаций врача. Это приводит к пагубным последствиям:
- Возникновению лекарственной устойчивости штаммов C. albicans, ранее чувствительных к азольным препаратам. Эффективное средство потом подобрать становится трудно.
- Если прием противогрибковых препаратов прекращается преждевременно, даже когда кажется, что все симптомы исчезли, болезнь может стать хронической. Результат такого действия – полное отсутствие лечения. Кандидоз переходит в другие места и распространяется по всему телу. Формируются системные кандидозы (например, пищеварительной или дыхательной системы), трудно контролируемые и трудно поддающиеся лечению.
У грибов вырабатываются механизмы, снижающие проницаемость клеточной стенки для азолов и снижающие их способность к внутриклеточному накоплению. Они продуцируют биопленку – естественный механизм защиты от хозяина. Исследования показывают, что около 65% инфекций вызываются возбудителями, способными продуцировать эту структуру, что вызывает лекарственную устойчивость и, как следствие, неэффективность традиционных методов лечения.
Роль пробиотиков при лечении кандидозного вульвовагинита
Если у пациентов установлена подтвержденная связь между возникновением кандидоза и применяемой антибактериальной терапией, а также у тех, кто борется с рецидивирующими грибковыми инфекциями, следует рассмотреть возможность одновременного применения противогрибковых препаратов и пробиотиков.
Пробиотики представляют собой интересный вариант активной профилактики инфекций, особенно при поддерживающей терапии. Они содержат микроорганизмы, оказывающие благотворное влияние на организм хозяина, улучшая или восстанавливая баланс в биоценозе микрофлоры влагалища, отделах мочевыводящих путей или ЖКТ. Эффект достигается при пероральном приеме или введении непосредственно в конкретный орган, например, во влагалище.
При выборе подходящего гинекологического пробиотика следует соблюдать определенные правила. Важно, чтобы пробиотические штаммы соответствовали микрофлоре конкретных пациентов. Как упоминалось ранее, вагинальная микрофлора индивидуальна и адаптирована к популяции, проживающей в определенной географической среде. Поэтому важно использовать пробиотик, подходящий для данной популяции. Правильный выбор для российских женщин – гинекологический пробиотик, содержащий штаммы Lactobacillus.
Прогноз
В большинстве случаев грибковое воспаление половых органов полностью излечимо, а правильно проведенное лечение и соблюдение врачебных рекомендаций позволяет добиться быстрого исчезновения симптомов.
Иногда, однако, дискомфорт появляется через короткие промежутки времени. Форма рецидивирующего вульвовагинального кандидоза возникает при наличии 3 симптоматических эпизодов заболевания в течение полного года. Риск рецидива выше у женщин, проходящих курс лечения препаратами, влияющими на иммунитет, часто проходящих терапию антибиотиками, страдающих заболеваниями, ослабляющими иммунную систему, и плохо контролируемым диабетом.
При соблюдении всех рекомендаций, повторный визит к гинекологу после исчезновения симптомов не требуется. Но следует помнить, что необходимо самостоятельно наблюдать за организмом и при развитии повторных жалоб нужно срочно обратиться к врачу, чтобы оперативно вмешаться и вовремя уловить форму рецидивирующей инфекции.
Профилактика кандидозного вульвовагинита
Не существует 100% эффективного способа профилактики кандидозного вульвовагинита.
- Снизить риск можно путем перехода на более воздухопроницаемое, свободное, например, хлопчатобумажное белье, надлежащего соблюдения гигиены интимных зон (мытье только наружных половых органов, отказ от парфюмированных или раздражающих препаратов), частой смены гигиенических средств во время менструации.
- Важно изменить привычки в еде — сократить потребление сладостей (сахар — отличная среда для грибов) и обогатить рацион натуральными пробиотиками (йогурт, кефир).
- Надлежащий контроль хронических заболеваний, в первую очередь диабета, имеет важное значение.
- Избежать заражения от потенциально инфицированного партнера можно благодаря отказу от рискованного поведения, использование механической защиты при половом акте с использованием презервативов позволяет не допустить инфицирование патогенными бактериями/
- Для предотвращения заражения необходимо соблюдать правила личной гигиены, поэтому не пользоваться общим полотенцем, соблюдать осторожность при пользовании ванной комнатой, бассейном и душевыми в общественных местах.
Продолжение статьи
- Кандидозный вульвовагинит: причины и симптомы.
- Диагностика и стандарты лечения кандидозного вульвовагинита
