Лечение и профилактика гепатита В

Специфическое противовирусное лечение острой HBV-инфекции гепатита В отсутствует. При выраженной интоксикации, диспепсическом и холестатическом синдромах проводится инфузионная терапия в условиях стационара.

Цель терапии – добиться стойкого подавления репликации вируса, чтобы остановить/предупредить прогрессирующее поражение ткани печени и не допустить ГЦК.

Предварительное обследование, необходимое для подбора терапии

Любому пациенту, у которого обнаружена хроническая инфекция гепатита В, требуется тщательное обследование и оценка состояния печени и всего организма непосредственно после получения результата лабораторного исследования, поскольку 15%–25% людей с хронической инфекцией HBV находятся в опасности преждевременной смерти от цирроза и рака печени.

При оценке хронической HBV-инфекции, врач должен учитывать уровень репликации HBV и степень поражения печени. Травматизм оценивается с помощью серийных испытаний определения сывороточных аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). При необходимости, назначается биопсия печени (оценка гистологической активности и фиброза).

Первичная оценка пациентов с хронической HBV инфекцией должна включать тщательный анамнез и физикальное обследование, с особым акцентом на факторы риска: коинфекции ВИЧ и HCV, употребление алкоголя и семейный анамнез инфекции HBV и рака печени. 

Лабораторные исследования: 

• Полный анализ крови и печеночная панель на наличие признаков заболевания печени; 
• Анализы на маркеры репликации HBV (ДНК HBeAg, анти-HBe, HBV); 
• Анализы на коинфекции с HCV, HDV и ВИЧ; 
• Анализ на антитела к гепатиту А вирус (HAV).

Пациентам из эндемичных районов необходимо провериться на шистосомоз (S. mansoni или S. japonicum), так как в присутствии инфекции HBV шистосомоз может увеличить прогрессирование до цирроза печени или ГЦК.

Лицам с хроническим HBV – инфекции, которая, как известно, не является иммунной к HAV, следует ввести 2 дозы вакцины против гепатита А с интервалом 6-18 месяцев. 

Оценка хронического течения гепатита В включает:

• полный клинический анализ крови;
• полный биохимический анализ крови;
• протромбиновое время или МНО;
• УЗИ брюшной полости;
• определение альфа-фетопротеина.

Альфа-фетопротеиновый анализ (АФП) используется для оценки наличия признаков ГЦК при первичной диагностике HBV-инфекции. 

Если начальные лабораторные анализы предполагают повреждение печени, проводится биопсия печени (или, в идеале, неинвазивные маркеры) для оценки воспаления и степени фиброза.

После первичного обследования все пациенты с хронической HBV инфекцией, даже те, кто имеет нормальную аминотрансферазу, должны проходить пожизненный мониторинг для: 

• оценки прогрессирования заболевания печени;
• развития ГЦ;, 
• необходимости лечения;
• реакции на лечение. 

Частота проведения мониторинга зависит от нескольких факторов, в том числе от семейного анамнеза, возраста и состояния пациента. 

Медикаментозное лечение гепатита В

Терапия гепатита В – это быстро меняющаяся область клинической практики. Всего в Европе и Америке одобрены для этой цели 7 препаратов. Для лечения хронической HBV инфекции применяются: интерферон альфа-2b, пегинтерферон Альфа-2a, ламивудин, адефовир дипивоксил, энтекавир, телбивудин и Тенофовир дизопроксил фумарат.

Кроме того, два других одобренных FDA пероральных противовирусных препарата для лечения ВИЧ (клевудин и эмтрицитабин) ещё проходят фазу-3 испытания для лечения HBV и могут быть одобрены в ближайшее время. 

Пероральные противовирусные препараты утвержденные для терапии хронического гепатита В:

• Тенофовир дизопроксил (Виреад). Таблетки принимаются один раз в день. Препарат отличается небольшими побочными эффектами. Рекомендуемая длительность применения в течение по крайней мере одного года или дольше. Этот препарат считается лечением первой линии с отличным профилем сопротивления. Утвержден в 2008 г.
• Тенофовир алафенамид (Vemlidy). Представляет собой таблетки в дозировке 25 мг. Принимается один раз в день. Также дает легкие побочные эффекты. Применяется в течение одного года или дольше. Входит в первую линию терапии. С отличным профилем сопротивления. Утвержден в 2016 году.
• Entecavir (Baraclude). Форма выпуска – таблетки в дозировке энтекавира 500 мкг, 1мг. Прием один раз в день. Отмечается небольшое количество побочных эффектов. Длительность терапии от года. Препарат первой линии. Отличный профиль сопротивления. Утвержден в 2005 г.
• Телбивудин (Tyzeka или Sebivo). Представляет собой таблетки с дозировкой действующего вещества 600 мг. Принимаются один раз в день. С небольшими побочными эффектами. Длительность приема от 1 года. Это вариант лечения второй линии. Утвержден в 2006 г.
• Адефовир дипивоксил (Hepsera). Таблетки, принимаемые один раз в день. С небольшими побочными эффектами. Длительность приема – от одного года. Является вариантом лечения второй линии. Особенность лечения этим препаратом – пациентам необходимо регулярно контролировать функцию почек. Утвержден в 2002 г.
• Ламивудин (Epivir-HBV, Zeffix или Heptodin). Представляет собой таблетки. Дозировка действующего вещества ламивудин – 150 мг, прием один раз в день. Побочные эффекты незначительны. Лечение длительное, от года или дольше. Обычно не используется в США и других развитых странах, потому что менее эффективен, чем новые препараты, и у большинства людей лекарственная устойчивость развивается в течение года или двух. Утвержден в 1998 г.

Иммунные модуляторы (интерфероны) для терапии хронической инфекции гепатита В:

• Пегилированный интерферон (пегасис). Вводится инъекционно один раз в неделю. Обычно назначается на срок от 6 месяцев до 1 года. Препарат может вызывать побочные эффекты, такие как симптомы гриппа и депрессия. Утвержден в 2005 г.
• Интерферон альфа (Интрон А). Вводится инъекционно несколько раз в неделю, обычно в течение от 6 месяцев до 1 года, но лечение может быть более длительным. Препарат может вызывать побочные эффекты, такие как симптомы гриппа, депрессия и головные боли. Это более старый препарат. Утвержден в 1991 г. 

Решение о назначении препаратов принимаются на основании статуса HBeAg, вирусной нагрузки ДНК HBV, АЛТ, стадии заболевания печени, возраста пациента и других факторов.

Коинфекция с ВИЧ осложняет ведение больных с хроническим гепатитом В. При подборе антиретровирусных препаратов для лечения ВИЧ-инфекции врач должен учитывать состояние HBsAg пациента, чтобы избежать осложнений, связанных с печенью и развитие противовирусной резистентности. 

Серологические конечные точки противовирусной терапии: 

• потеря HBeAg;
• сероконверсия HBeAg у лиц исходно положительным HBeAg;
• подавление ДНК HBV до неопределимых уровней, определяемых с помощью чувствительных ПЦР-анализов у пациентов, которые являются HBeAg-негативными и анти-HBe положительными;
• потеря HBsAg.

Оптимальная длительность терапии не установлена. Для HBeAg-положительных пациентов, лечение должно быть продолжено в течение не менее 6 месяцев после потери HBeAg и появления анти-HBe. У HBeAg-негативных/анти-HBe-позитивных пациентов частота рецидивов составляет 80-90%, если лечение прекращено через 1 – 2 года.

Вирусная резистентность к ламивудину возникает у до 70% лиц в течение первых 5 лет лечения, поэтому его широкое применение не рекомендуется.

Более низкие показатели резистентности среди пациентов наблюдались при применении адефовира (30% в течение 5 лет), энтекавира (телбивудин (2,3-5% в течение 1 года), но увеличение сопротивления может произойти с более длинным использованием препаратов или среди пациентов которые были ранее резистентны к ламивудину.

Использование комбинированной терапии не продемонстрировало более высокую частоту ответа, чем при использовании одного самого мощного противовирусного препарата в схеме лечения. Однако, необходимы дополнительные исследования с использованием комбинаций различных классов препаратов, активных против HBV, чтобы определить, будет ли комбинированная терапия снижать скорость развития резистентности.

Меры профилактики против гепатита В

• Вакцинация;
• Практика моногамных интимных отношений и защищенного полового контакта с использованием презервативов.

Вакцина против гепатита В

Чтобы защитить себя и своих близких от гепатита В на всю жизнь, требуется всего несколько инъекций. Вакцина против гепатита В также известна как первая «противораковая» вакцина, поскольку она предотвращает гепатит В – ведущую причину рака печени во всем мире.

Вакцина против гепатита В безопасная и эффективная. Рекомендуется всем младенцам при рождении и детям до 18 лет. Вакцина против гепатита В также рекомендуется для взрослых, болеющих диабетом, и людей с высоким риском заражения в связи с их работой, образом жизни, жизненными ситуациями или страной рождения. 

Поскольку каждый человек в некоторой степени подвержен риску, всем взрослым следует серьезно подумать о том, чтобы получить вакцину против гепатита В для пожизненной защиты от предотвратимых хронических заболеваний печени.

Получить гепатит B из вакцины невозможно. Все вакцины против гепатита В, которые использовались с 1986 года, сделаны синтетическим путем, то есть вакцины против гепатита В не содержат продуктов крови. 

При текущей HBV-инфекции (HBsAg-положительная) или выздоровлении после перенесенной HBV-инфекции, серия вакцин против гепатита В не принесет пользы и не вылечит вирус. Тем не менее, вакцина обеспечит защиту на всю жизнь близких вам людей. Анализы – это единственный способ узнать, есть ли у вас или ваших близких текущая инфекция или вы выздоровели от перенесенной инфекции.  

Рекомендации по вакцине против гепатита В

Вакцина против гепатита В рекомендуется для всех младенцев и детей в возрасте до 18 лет Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Центрами США по контролю и профилактике заболеваний.

Каждый человек может быть подвержен некоторому риску заражения гепатитом В в течение своей жизни, поэтому все люди должны рассмотреть вопрос о получении вакцины против гепатита В. 

Однако есть группы, которым рекомендуется обязательно сделать прививку против гепатита В:

• Все младенцы, начиная с рождения.
• Все дети в возрасте до 19 лет, которые не были вакцинированы ранее.
• Половые партнеры людей с гепатитом B.
• Сексуально активные лица, не состоящие в длительных взаимно моногамных отношениях (например, > 1 партнер в течение предыдущих 6 месяцев).
• Пациенты, проходящие оценку или лечение венерических заболеваний.
• Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами.
• Люди, использующие инъекционные наркотики.
• Семейное окружение людей с положительным гепатитом В.
• Работники здравоохранения и службы общественной безопасности, которые подвержены риску воздействия крови.
• Лица с терминальной стадией почечной недостаточности, включая планируемый диализ, гемодиализ, перитонеальный диализ.
• Путешественники и семьи, усыновляющие детей из стран, где распространен гепатит В (например, Азия, Африка, Южная Америка, острова Тихого океана, Восточная Европа и Ближний Восток).
• Пациенты с хроническим заболеванием печени, кроме гепатита В (например, цирроз печени, ожирение печени и т. д.).
• Лица, зараженные гепатитом С.
• Лица с ВИЧ-инфекцией.
• Взрослые с диабетом в возрасте от 19 до 59 лет.

Трехдозовый график вакцинации против гепатита В

Вакцина против гепатита В доступна в местном отделе здравоохранения или клинике. Для завершения серии вакцин против гепатита В обычно требуются три дозы, хотя для подростков в возрасте от 11 до 15 лет существует ускоренная серия из двух доз. Важно помнить, что дети, рожденные от инфицированных матерей, должны получить первую дозу вакцины против гепатита В в роддоме в течение первых 12 часов жизни.

• 1-й укол/доза – в любой момент времени, но новорожденные должны получать эту дозу в родильной комнате.
• 2-й укол/доза – через один месяц (или 28 дней) после 1-го.
• 3-й укол/доза – когда прошло не менее 4 месяцев (16 недель) после 1-го (и не менее 2 месяцев после 2-го). Младенцы должны быть не старше 24 недель во время 3-го вакцинирования.

В ноябре 2017 года FDA одобрило новую вакцину для использования в США. Heplisav-B® (Dynavax) – это двухдозная рекомбинантная адъювантная вакцина, одобренная для применения у взрослых в возрасте 18 лет и старше. 

Схема введения Heplisav-B против гепатита В для взрослых: вакцина вводится в виде двух доз с интервалом в один месяц. 

Безопасность вакцины против гепатита В и побочные эффекты

В мире было сделано более 1 миллиарда доз вакцины против гепатита В, и она считается одной из самых безопасных и эффективных вакцин, когда-либо созданных в мире. Всемирная организация здравоохранения, Центры США по контролю и профилактике заболеваний и многие различные медицинские общества провели многочисленные исследования, посвященные безопасности вакцины.

В результате не было обнаружено никаких доказательств того, что вакцина против гепатита В приводит к внезапной смерти детей (SID), аутизму, рассеянному склерозу или другим неврологическим расстройствам.

Общие побочные эффекты от вакцины против гепатита В могут включать в себя болезненность, отек и покраснение в месте инъекции. Вакцина не может быть рекомендована тем, у кого задокументирована дрожжевая аллергия или в анамнезе неблагоприятная реакция на вакцину.

Продолжение статьи

• Часть 1. Гепатит В – пути передачи, риски заражения;
• Часть 2. Симптомы, диагностика гепатита В;
• Часть 3. Лечение и профилактика гепатита В;
• Часть 4. Важные вопросы про гепатит В.