Межменструальные и посткоитальные кровотечения — частые проявления, с которыми сталкиваются женщины репродуктивного возраста. В большей части случаев такие симптомы в пременопаузе связаны с доброкачественными заболеваниями, например полипами эндометрия, инфекциями или приемом оральных контрацептивов.
Однако аномальные кровотечения также могут быть признаком рака шейки матки или эндометрия. Поэтому для исключения серьезных заболеваний критически важна своевременная диагностика этого состояния.
Что такое межменструальные и посткоитальные кровотечения
Внезапное кровотечение из влагалища — частая причина обращения женщин к врачу. В пременопаузе почти четверть пациенток сталкиваются с межменструальными кровотечениями, а около 8% — с кровотечениями после полового акта.
У женщин до 35 лет такие проявления часто связаны с приемом контрацептивов. У более взрослых и пожилых женщин чаще диагностируют доброкачественные заболевания, включая полипы и миомы, а также злокачественные опухоли.
Хотя рак у женщин в пременопаузе встречается редко, нарушения менструального цикла могут быть первым признаком гинекологической онкологии.
- Межменструальное кровотечение определяется как кровотечение в любой момент менструального цикла, кроме непосредственно менструации.
- Посткоитальное кровотечение (ПКК) — это неменструальное кровотечение, возникающее во время, сразу после или вскоре после полового акта.
Эти две патологии часто сосуществуют, поэтому врачами диагностируются причины обоих состояний.
Внеплановое кровотечение часто сопровождается другими нарушениями менструального цикла, включая меноррагию, дисменорею или диспареунию.
Причины кровянистых выделений между менструациями
Причины межменструальных и посткоитальных кровотечений могут варьироваться от относительно легких до очень серьезных. К наиболее распространенным из них относятся:
- Гормональные изменения. Нарушения менструального цикла часто связаны с изменениями в уровне гормонов. Это происходит из-за стресса, изменений веса или приема контрацептивов.
- Инфекционные заболевания. Инфекции половых органов, в том числе цервицит или вагинит, провоцируют воспалительные процессы, приводящие к кровотечениям.
- Механические травмы. К посткоитальным кровотечениям приводят травмы во время полового акта или другие механические повреждения.
- Другие патологии. На менструальный цикл также могут влиять заболевания щитовидной железы, диабет и расстройства свертываемости крови.
- Доброкачественные и злокачественные образования. Полипы, миомы и рак шейки матки часто проявляются в виде межменструальных или посткоитальных кровотечений.
Полипы эндометрия
Представляют собой очаговые разрастания желез и стромы эндометрия, покрытые поверхностным эпителием. Их размер может варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров и могут быть единичными или множественными. Они часто встречаются как у женщин в пременопаузе, так и в постменопаузе, и многие из них протекают бессимптомно.
Обычно эти образования доброкачественные, но в них могут наблюдаться гиперпластические или злокачественные изменения.
Распространенность полипов эндометрия в общей популяции составляет 7,8%. Частота их возникновения увеличивается с возрастом, и злокачественные изменения чаще наблюдаются у пожилых женщин и у пациенток с симптоматическими полипами. Распространенность злокачественных полипов составляет 1,7% у женщин репродуктивного возраста по сравнению с 5,4% у женщин в постменопаузе.
Полипы связаны с рядом симптомов, включая межменструальные кровотечения, постменопаузальные кровотечения, выделения из влагалища, меноррагию и бесплодие.
Миомы
Эти образования относятся к доброкачественным опухолям, возникающим в миометрии, среднем слое стенок матки (мышечной оболочке), состоящем по большей части из гладкомышечных клеток (миоцитов матки), участвующих в поддержке стромальной и сосудистой ткани.
Они возникают по ряду причин, в частности из-за нарушения выработки половых гормонов, хронических форм воспалительных заболеваний женской репродуктивной системы, а также вследствие заболеваний эндокринных желез (щитовидной железы, надпочечников) и генетической предрасположенности.
Рак шейки матки
Это опухоль злокачественного характера, развивающаяся из слизистой оболочки шейки матки.
В большей части случаев это образование имеет развитие на фоне длительного воздействия (персистенции) вируса папилломы человека (ВПЧ).
На ранней стадии рак шейки матки часто протекает бессимптомно. При его прогрессировании отмечаются межменструальные и контактные кровотечения (после полового акта, осмотра у гинеколога), обильные кровянистые выделения, болезненность внизу живота и в области поясницы.
Таблица 1. Причины посткоитальных и межменструальных кровотечений
| Причина | Посткоитальное кровотечение | Межменструальное кровотечение |
| Доброкачественные изменения шейки матки | Эктропион шейки матки — выворот слизистой оболочки цервикального канала на наружную поверхность шейки матки (эктоцервикс). Цервицит — воспалительное заболевание, при котором происходит поражение слизистой оболочки шейки матки и тканей, прилегающих к этому органу (часто хламидийной этиологии или вызванный другими инфекциями). Полипы шейки матки — образование доброкачественного характера, развивающееся в результате неравномерного разрастания эпителия, покрывающего шеечный (цервикальный) канал. | Эктропион шейки матки; Цервицит; Полипы шейки матки. |
| Злокачественные образования | Рак шейки матки — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или эндоцервикса); Рак влагалища — злокачественная опухоль, возникающая на слизистой оболочке стенок вагины. | Рак шейки матки; Рак влагалища; Рак эндометрия (рак тела матки, карцинома эндометрия) — злокачественное новообразование, растущее из клеток, покрывающих полость матки изнутри. |
| Инфекционные заболевания | Хламидиоз — это инфекционное заболевание, вызванное бактерией Chlamydia trachomatis, поражающее органы мочеполовой системы; Гонорея — инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательным диплококком — гонококком Neisseria gonorrhoeae, передаваемое половым путем, характеризующееся поражением слизистых оболочек половых органов; Вирусы папилломы человека (ВПЧ) — группа распространенных и генетически разнородных ДНК-содержащих вирусов, поражающих эпителий кожных покровов и слизистых оболочек; Вагинит. | Эндометрит — воспалительный процесс внутреннего слоя матки (эндометрия), провоцирующийся внедрением патогенных микроорганизмов; Цервицит (хламидиоз, гонорея); Вагинит (кольпит) — острое воспаление слизистой оболочки влагалища, развивающееся в результате нарушения нормальной микрофлоры. |
| Эндометриальные причины | В качестве причины посткоитального кровотечения встречается редко, но может быть вызвано заболеваниями матки, например, аденомиозом, если кровотечение следует за половым актом. | Полипы эндометрия — доброкачественные образования, связанные с разрастанием эндометрия (внутренней слизистой оболочки тела матки) и формирующиеся из его базального слоя; Гиперплазия эндометрия — доброкачественный патологический процесс слизистой оболочки матки, характеризующийся пролиферацией (разрастанием) желез и увеличением железисто-стромального соотношения (соотношения железистых и стромальных клеток). |
| Гормональные причины | Редко вызывают посткоитальные кровотечения, но на менструальный цикл могут влиять гормональные контрацептивы. | Гормональная терапия, гормональные контрацептивы (например, внутриматочные спирали, оральные контрацептивы); Ановуляторный цикл — менструальный цикл, при котором не происходит овуляции (выхода яйцеклетки из яичника); Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) — заболевание женской репродуктивной системы, при котором нарушаются процессы овуляции, в результате чего в ткани половых желез формируется большое количество кист — полостей с жидким содержимым. |
| Структурная аномалия | Редко, но миома матки иногда может вызывать дисплазию шейки матки или влагалища. | Миома матки — доброкачественная опухоль, возникающая в мышечном слое матки — миометрии; Аденомиоз – заболевание доброкачественного характера, при котором клетки эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки) прорастают в мышечный слой (миометрий); Структурные аномалии, затрагивающие эндометрий. |
| Травма | Травма влагалища или шейки матки в результате полового акта, воздействия инородных предметов или медицинских процедур. | |
| Атрофические изменения | Атрофия влагалища (часто встречается у женщин в постменопаузе). | Вагинальная атрофия (атрофический вагинит) — патологическое состояние, возникающее в результате возрастного физиологического угасания функции яичников и снижения уровня эстрогенов. |
| Применение лекарств | Антикоагулянты, внутриматочные спирали (ВМС), оральные контрацептивы. | Антикоагулянты, внутриматочные спирали (ВМС), оральные контрацептивы, заместительная гормональная терапия в форме эстрогена. |
| Связанные с беременностью | Внематочная беременность, выкидыш, предлежание плаценты (при беременности). | Внематочная беременность, ранний выкидыш, субхорионическое кровотечение (ретрохориальная гематома при беременности). |
| Гематологические состояния | Коагулопатия (встречается редко). | Болезнь Виллебранда – наследственное нарушение свертываемости крови, вызванное генетическим дефектом – патологической выработкой специального белка – фактора Виллебранда; Тромбоцитопения — патологическое заболевание, характеризующееся снижением в составе крови тромбоцитов, кровяных телец, участвующих в процессе ее свертывания. |
| Психологические факторы | Менее распространенная причина | Стресс, тревожность, эмоциональное расстройство. |
Оценка состояния женщин с межменструальными или посткоитальными кровотечениями
Диагностика у женщин с межменструальными или посткоитальными кровотечениями начинается с тщательного сбора анамнеза и клинического осмотра.
В первую очередь у любой пациентки, обратившейся с аномальным кровотечением, назначается анализ для исключения беременности. Врач собирает полный анамнез, касающийся менструального цикла, уточняя продолжительность и регулярность этого периода. Описывается характер аномального кровотечения; например, кровянистые выделения в середине цикла могут указывать на кровотечение, связанное с овуляцией, наблюдающееся у 1–2% женщин.
Кроме того, обращается внимание на наличие других гинекологических симптомов, включая меноррагию, диспареунию, дисменорею, выделения из влагалища и повышенную температуру, а также отмечается подробная информация о предыдущих родах и беременностях. Помимо этого, собирается анамнез о применяемой контрацепции и одновременном приеме лекарств, которые могли привести к лекарственному взаимодействию.
Также выясняется семейный или личный анамнез гинекологических заболеваний, злокачественных новообразований молочной железы или желудочно-кишечного тракта. Очень важен результат цитологического анализа мазка в прошлом, предыдущей кольпоскопии и информация о проводимом лечении.
Далее проводится гинекологический осмотр. Наличие вагинальных выделений и гиперемии шейки матки указывает на инфекцию. Может наблюдаться эктропион шейки матки или эндоцервикальный полип.
Признаками злокачественного новообразования шейки матки могут быть контактное кровотечение, изъязвление, рыхлая ткань или неровная поверхность шейки матки.
Анализы, УЗИ и биопсия
Гинеколог не сможет поставить точный диагноз без следующих тестов:
1. Гормональные исследования. Основные анализы, назначаемые при межменструальных и посткоитальных кровотечениях, — определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови. Эти гормоны исследуются на разных этапах менструального цикла, что позволяет оценить его овуляторный статус. Если имеется дисбаланс, это указывает на нарушения функции яичников и гормональной регуляции.
Гормональные исследования могут также включать оценку уровня других важных гормонов, включая лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), вырабатываемые гипофизом. Их соотношение показывает, функционируют ли яичники должным образом. Увеличение уровня ЛГ и ФСГ при низком уровне эстрогенов указывает на преждевременную недостаточность яичников или другой тип дисфункции.
Дополнительно исследуется уровень пролактина. Повышенные значения этого гормона провоцируют аменорею и межменструальные кровотечения. Причины этого состояния разнообразны — от стрессов до опухолей гипофиза.
В некоторых случаях для оценки функции щитовидной железы может потребоваться исследование тиреоидных гормонов (ТТГ, Т3 и Т4). Гипотиреоз или гипертиреоз оказывают значительное воздействие на менструальный цикл и приводят к различным аномалиям, включая кровотечения.
2. Цитологическое исследование. При выявлении причин аномального кровотечения женщинам назначают цитологический мазок с поверхности шейки матки. Этот анализ позволяет диагностировать изменения эпителия экто- и эндоцервикса и выявить ранние предраковые заболевания и рак шейки матки.
3. Кольпоскопия. Эта процедура позволяет детально осмотреть шейку матки и влагалище, а также взять образцы тканей для биопсии.
4. Анализы на инфекции. Врачом назначаются анализы на выявление воспалительных процессов, а также на наличие инфекций, передающихся половым путем.
5. У пациенток с сопутствующей меноррагией проводится общий анализ крови для выявления анемии.
6. Для оценки миомы и аномалий эндометрия назначается трансвагинальное УЗИ. Если при ультразвуковом исследовании подозревается очаговое поражение эндометрия и требуется биопсия, а также удаление полипов или подслизистых миом, проводится гистероскопия.
7. Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография. Эти методы позволяют выявлять опухоли на ранних стадиях, а также определять их точное расположение, размеры и структуру.
В чем заключается лечение межменструальных и посткоитальных кровотечений
Лечение межменструальных и посткоитальных кровотечений назначается врачом-гинекологом в зависимости от их причины. Если эти состояния вызваны гормональным дисбалансом, врач рекомендует гормональную терапию. В зависимости от результатов анализов это могут быть оральные контрацептивы, помогающие регулировать гормональный цикл, или препараты прогестерона для стабилизации слизистой оболочки матки.
В случаях, когда кровотечения связаны с воспалительными процессами или инфекциями, могут потребоваться противовоспалительные средства или антибиотикотерапия.
Если причина кровотечений — опухолевые образования, то может быть рекомендовано хирургическое вмешательство.
Важный аспект лечения — изменение образа жизни. Здоровое питание, регулярные физические упражнения и отказ от вредных привычек улучшают общее самочувствие и снижают риск межменструальных и посткоитальных кровотечений.
Женщинам нужно следить за циклом и обращать внимание на любые отклонения, указывающие на необходимость консультации с врачом-гинекологом.
