Пациенты с психологическими жалобами, проблемами или поведенческими расстройствами обращаются в различные медицинские учреждения, в том числе к терапевтам или в клиники неотложной помощи. Но правильно обращаться сразу к врачу-психиатру.
Важно понимать, что психиатр в частной клинике не ставит больного на учет, он даже может провести прием анонимно, так как главная цель в этом случае – помочь больному, а не ограничить его действия и возможности.
Обычное психиатрическое обследование включает в себя общий медицинский и психиатрический анамнез и оценку психического статуса.
Содержание статьи
Анамнез больного с психиатрическими нарушениями
Жалобы или беспокойства могут быть новыми или вызванными существующей психологической проблемой. Симптомы могут быть связаны с преодолением соматического заболевания или с его непосредственным воздействием. Процедура оценки состояния больного зависит от того, являются ли жалобы экстренными или они выявлены на назначенном приеме. В случае возникновения чрезвычайной ситуации психиатру, чтобы решить, что делать, необходимо сосредоточиться на текущей истории болезни, симптомах и поведении.
Врач должен определить, может ли пациент сам предоставить информацию о своей истории болезни, т. е. ответит ли пациент на некоторые из начальных вопросов охотно и полноценно. Если это не так, информацию получают от семьи, опекунов или других дополнительных источников (например, полиции).
Даже если пациент общительный, близкие члены семьи, друзья или опекуны могут поделиться информацией, которую пациент упустил. Получение дополнительной информации, которую не запрашивал психиатр, не является основанием для утери доверия к пациенту. Это всего лишь средство улучшения качества диагностики.
Также проверяются результаты предыдущих психиатрических осмотров, лечения и степень приверженности к предыдущему лечению.
Если врач обсуждает анамнеза поспешно и безразлично или если он предпочитает задавать закрытые вопросы, например, следуя строгой схеме, пациент с большей вероятностью воспрепятствует раскрытию соответствующей информации. Поэтому опытные психиатры задают открытые вопросы об истории текущего заболевания и позволяют пациентам обозначить проблему своими словами. Это занимает много времени, но позволяет больным описать социальные обстоятельства, связанные с заболеванием, и показать эмоциональные реакции.
Анамнезное интервью должно сначала выяснить, что вызвало необходимость (или желание) обратиться к психиатру, например, нежелательные или неприятные мысли, нежелательное поведение. И насколько сильно симптомы влияют на пациента или его социальные, профессиональные и межличностные отношения. Мешают ли они функциональности.
Затем врач пытается получить более широкое представление о личности пациента, обсуждая важные жизненные события – текущие и прошлые – и оценивая реакцию пациента на них (см. Таблицу 1: Области, которые необходимо охватить в первоначальной психиатрической оценке). Также оценивается психиатрический, медицинский, социальный анамнез и история развития патологического состояния. Важно исследовать системы органов на предмет других симптомов, не описанных в психиатрическом анамнезе.
Сосредоточение внимания исключительно на представленных симптомах, исключая предыдущий анамнез, может привести к постановке неправильного первичного диагноза и игнорированию других психиатрических или медицинских сопутствующих заболеваний. Например, если не узнать о предыдущих маниакальных эпизодах у пациента с депрессией, можно ошибиться с диагнозом, поставив большое депрессивное расстройство вместо биполярного расстройства.
Полученный в результате профиль личности может указывать на адаптивные черты личности, например, стойкость, чувство долга, а также на те, которые говорят в пользу плохой адаптации, например, эгоцентризм, зависимость, низкая толерантность к фрустрации, и используемые механизмы преодоления.
Собеседование по истории болезни может выявить:
- навязчивые идеи – нежелательные и тревожные мысли или импульсы;
- компульсии – чрезмерное, повторяющееся, целенаправленное поведение, к которому склонен человек;
- бредовые убеждения – твердые ложные убеждения.
Также можно определить, отражается ли дистресс:
- в физических симптомах, например, головная боль, боль в животе;
- в психических симптомах, например, фобическое поведение, депрессия;
- в социальном поведении.
Психиатр должен определить, является ли причиной возникновения или ухудшения психического расстройства физическое заболевание или его лечение.
Помимо прямых эффектов, например, симптомов, в том числе психических, вызывают огромный стресс, многие физические заболевания. Пациенту необходимы стратегии выживания, чтобы противостоять давлению, связанному с болезнью. Многие пациенты с тяжелыми физическими заболеваниями имеют некоторую степень расстройства адаптации. Пациенты с основным психическим расстройством могут стать нестабильными.
Таблица 1. Области, которые должны быть охвачены при первичной психиатрической оценке
| Область | Элементы |
| Психиатрический анамнез | Известные диагнозы.
Соответствующий анамнез (например, психотические симптомы, маниакальные эпизоды). Предыдущее лечение, включая лекарства и пребывание в больнице. |
| История болезни | Известные заболевания и хронические нарушения.
Новые физические симптомы. Текущие лекарства и методы лечения. |
| Социальная история | Уровень образования и проблемы во время обучения, например, оценки и трудности в школе.
Семейное положение, включая качество и стабильность брака или браков или партнерских отношений. Профессиональная карьера, в том числе стабильность и эффективность в работе. Преступность, включая аресты и тюремное заключение. Жилищные условия, например, где и с кем проживает пациент – один, с семьей, в жилом помещении или приюте для бездомных, на улице. Образцы социальной жизни, например, качество и частота взаимодействия с друзьями и семьей. |
| Фон здоровья семьи | Известные диагнозы, включая психические расстройства. |
| Реакция на обычные превратности жизни | Развод, потеря работы, смерть друзей и членов семьи, болезнь, другие неудачи и потери.
Поведение при управлении автомобилем. |
| История развития | Семейный состав и атмосфера в детстве.
Поведение во время тренировок. Семейные и социальные роли. Сексуальная ориентация и опыт. |
| Повседневное поведение | Злоупотребление алкоголем, наркотиками / лекарственными средствами и табаком. |
| Возможность причинить вред себе или другим | Суицидальные мысли, планы и намерения.
Предыдущие попытки суицида и использованные агенты. Намерение причинить вред другим. |
Оценка психического статуса
Тест психического статуса основан на наблюдении и вопросах для оценки различных областей психического функционирования, в том числе:
- речи;
- эмоционального выражения;
- мышления и восприятия;
- когнитивных функций.
Для определения определенных компонентов оценки психического статуса, можно использовать короткие стандартизованные анкеты, включая специальные анкеты для оценки ориентации и памяти. Такие стандартизированные оценки помогают выявить ключевые симптомы и обеспечить основу для оценки ответа на лечение. Однако инструменты скрининга не могут заменить более комплексную и детальную оценку психического статуса.
Наблюдение за пациентом во время сбора истории болезни может указывать на психические расстройства или физические заболевания. Язык тела может выявить отношения и чувства, которые пациент отрицает. Больной может ерзать, ходит туда-сюда, отрицать очевидный страх. Он может быть грустным, хотя отрицает депрессию. Также может дать подсказки общий вид, включая одежду и симптомы – дрожь, зуд и т.д.
Общий внешний вид должен быть проверен на невербальные сигналы к базовым расстройствам. Например, внешний вид пациента помогает определить:
- В состоянии ли больной поддерживать себя. Например, выглядят истощенным, растрепанным, одетым не по погоде или имеет сильный запах от тела.
- Придерживается ли пациент социальных норм. Например, одет в социально неприемлемую одежду.
- Присутствует ли злоупотребление психоактивными веществами или попытки членовредительства. Например, есть запах алкоголя, шрамы, указывающие на внутривенное употребление наркотиков или членовредительство.
- Речевые особенности. Можно оценить по спонтанности, синтаксису, скорости и объему речи. Пациент с депрессией может говорить медленно и тихо, тогда как пациент с манией будет говорить быстро и громко. Такие аномалии, как дизартрия и афазия, могут указывать на физическую причину психических изменений – травму головы, инсульт, опухоль головного мозга или рассеянный склероз.
- Эмоциональное выражение. Можно оценить, попросив пациента описать свои чувства. Нужно учитывать тон, осанку, жесты и мимику больного, оценить его настроение и эмоциональное состояние. Следует учитывать аффект и его объем (т.е. полный или ограниченный), а также соответствие аффекта содержанию мысли, например, улыбку при обсуждении трагического события.
- Мышление и восприятие. Можно оценить, обращая внимание не только на то, что передается, но и на то, как это передается.
Аномальный контент может принимать следующие формы:
- Заблуждения (ложные, твердые убеждения);
- Бредовые заблуждения по отношению к своей личности – представление пациента о том, что повседневные события имеют особое значение только для него, происходят только из-за него или направлены против него.
- Навязчивые идеи – стойкие идеи, чувства, порывы, беспокойства.
Врач может определить, взаимосвязан, целенаправлен и логичен ли ход мыслей. Психотические или маниакальные пациенты часто имеют неорганизованное мышление или внезапный полет идей.
Когнитивные функции пациента:
- уровень внимания;
- фокусировка;
- ориентация относительно окружающих, места и времени;
- немедленная, кратковременная и долговременная память;
- абстрактное мышление;
- поле зрения;
- проницательность.
Когнитивные нарушения наиболее распространены при делирии, деменции, наркомании, но они также могут иметь место при депрессии.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.