Диабет в вопросах и ответах: европейские рекомендации по лечению диабета

Многие пациенты, обращаясь к эндокринологу, задают вопросы, связанные с лекарственной терапией. В России есть четкие рекомендации по лечению диабета, но людям интересно мнение зарубежных светил медицины. Эндокринологи, работающие в Университетской клинике, учитывают и рекомендации Минздрава, и европейскую практику, так как во многих вопросах европейская медицина уже ушла вперед.

Вопрос 1. Следует ли прекратить прием метформина пациенту с диабетом до плановой коронарографии или других вариантов обследования, требующих введения контрастной жидкости? Не опасны ли такие обследования?

Метформин следует прекратить принимать за 48 часов до планируемого обследования. 

Что касается опасности таких исследований, все специалисты сходятся в одном – контрастирование при диабете должно проводиться в крайнем случае, так как у пациентов часто уже имеется почечная недостаточность (сниженная СКФ). Стоит помнить, что исследования с использованием контраста не безопасны, и проведенные одно за другим могут вызвать быстрое ухудшение функционирования почек.

Также не рекомендуют проходить ангио-КТ пациентам с синдромом диабетической стопы ангиологи. В их арсенале есть более эффективные и менее опасные методы диагностики.

Вопрос 2. Следует ли усилить фармакологическое лечение диабета, если процент гликированного гемоглобина (HbA1c) превышает терапевтическую цель на 1 процентный пункт?

Терапевтические цели индивидуальны:

• Пациенты с недавно диагностированным диабетом типа 2 должны стремиться к норме HbA1c ≤6,5%;
• Стандартная цель для большинства пациентов – уровень HbA1c ≤7%;
• Для пожилых людей с тяжелыми макроангиопатическими осложнениями желаемый уровень — ≤8%.

Здесь эндокринолог должен опираться на здравый смысл. Например, может ли пожилой человек после сердечно-сосудистого заболевания, но хорошо функционирующий в социальном плане и без когнитивных нарушений немного усилить лечение, если результат HbA1c составляет 7,8-7,9% ? Почему бы и нет! Но в этом вопросе важны тщательный контроль и осторожность.

Вопрос 3. Нужно ли больным диабетом принимать ацетилсалициловую кислоту?

Прием аспирина обязателен для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. В первичной профилактике постоянное использование ацетилсалициловой кислоты больше не актуально, поскольку явные преимущества применения этого препарата не были подтверждены.

Вопрос 4. Какое лечение в настоящее время рекомендуется пациентам с преддиабетом и можно ли начать фармакотерапию?

Пациентам с преддиабетом, рекомендуется использовать проверенные эффективные методы:

• Прежде всего поведенческие, включающие изменения в образе жизни – правильное питание и повышенную физическую активность с учетом возможностей;
• В некоторых ситуациях полезен метформин.

Следует подчеркнуть, что люди с диагностированным преддиабетом не болеют, а относятся к группе риска развития диабета. Метформин является рекомендуемым и зарегистрированным лекарственным средством для использования в этой ситуации, и его эффективность наиболее высока у людей с ожирением, до 60 лет, и женщин, у которых был гестационный диабет. 

Также в этот список можно отнести людей, чьи показатели глюкозы в крови близки к критерию для диагностики диабета. Это подтверждается как здравым смыслом, так и результатами открытой фазы исследования DPP (Программа профилактики диабета), которые показывают, что высокие показатели в анализах, но все еще находящиеся в преддиабетических пределах, являются фактором риска прогрессирования до диабета типа 2. Задержать этот процесс может интенсивное нефармакологическое лечение, а также использование метформина.

Вопрос 5. Какое лечение может быть предложено пациенту с диабетом 2 типа без сердечно-сосудистых заболеваний, чтобы избежать гипогликемии и увеличения веса?

Помимо метформина есть ещё препараты, которые при применении у пациентов с сахарным диабетом 2 типа не повышают риск развития гипогликемии и не связаны с увеличением веса.

В настоящий момент одобрены:

• флозин;
• агонисты рецептора GLP-1;
• глиптин. 

Последнему препарату уделяется меньше внимания, поскольку пока неизвестно насколько он снижает риск сердечно-сосудистых событий, включая смерть. Ингибиторы SGLT-2 (флозин) и аналоги GLP-1 наиболее изучены, поэтому эндокринологи их рекомендуют пациентам с повышенным сердечно-сосудистым риском в первую очередь. Тем не менее следует отметить, что риск возникновения гипогликемии у глиптинов низок, и противопоказаний для их применения не так много.

Вопрос 6. Следует ли принимать ингибитор SGLT-2 пациентам с хорошо контролируемым сахарным диабетом, но с сердечной недостаточностью?

Давайте рассмотрим некоторые потенциальные клинические ситуации:

• Если вы принимаете метформин и глиптин, и результаты анализов показывают, что диабет хорошо сбалансирован, можно заменить глиптин ингибитором SGLT-2 (флозин).
• Если пациент принимает метформин и сульфонилмочевину, и диабет хорошо сбалансирован, также можно заменить сульфонилмочевину флозином.
• Если пациент принимает метформин и диабет хорошо сбалансирован, возникает вопрос, можно ли добавить к лечению флозин? Здесь трудно дать четкий ответ. Есть ли вообще смысл в добавлении другого препарата, если гликемия хорошо сбалансирована? Но зная кардиологические преимущества использования флозинов, можно подумать о снижении дозы метформина и добавления флозина. 

В Европе есть сторонники введения пациентам с диабетом 2 типа даже не 2-, но и 3-х лекарственной терапии с самого начала лечения. По мере прогрессирования заболевания дозировка лекарств может постепенно увеличиваться, и пациент может извлечь выгоду из различных механизмов действия лекарств.

Вопрос 7. Какие инсулины следует применять у пациентов с диабетической гастропатией?

Вероятно, человек, который задал этот вопрос, хотел убедиться, что лучше использовать в этой ситуации человеческие инсулины. Но данных клинических испытаний, которые подтвердили бы преимущества именно человеческого инсулина нет. 

На практике необходимо прежде всего выбрать решения, наиболее выгодные для конкретного пациента. Как с точки зрения эффективности лечения диабета, так и с точки зрения влияния препарата на качество жизни. Иногда у пациентов с диабетической гастропатией, находящихся на жидком питании, для гипогликемической терапии следует использовать аналоги инсулина быстрого действия.

Вопрос 8. Можно ли использовать комбинированную терапию с метформином и инсулином у пациента с диабетом ЛАДА?

Этот подход можно рассмотреть у пациентов с избыточным весом и особенно с ожирением. Это единственное убедительное указание на использование метформина в комбинированной терапии при диабете LADA, подтвержденное результатами рандомизированного клинического исследования.

Стоит также отметить, что флозин (дапаглифлозин в Европе) может включаться в комбинированную терапию при диабете 1 типа. Несмотря на то, что комбинированное лечение этими препаратами имеет большой перечень оговорок, на самом деле их можно рассматривать для пациента с постпрандиальной гипергликемией.

Вопрос 9. Сколько белковой пищи может потреблять диабетик в течение дня, чтобы ему не приходилось принимать дополнительные дозы инсулина?

Вообще, людям с интенсивной инсулиновой терапией не следует употреблять белковую еду без применения инсулина. Хотя медицинский опыт показывает, что потребление, например, 150-200 г творога, не вызывает значительного увеличения гликемии.

Вопрос 10. Нужно ли увеличить максимальную суточную дозу метформина до >3 г. людям с ожирением?

Убедительных данных, свидетельствующих о том, что увеличение суточной дозы метформина свыше 2 г связано с улучшением метаболического контроля диабета нет. Но раньше употребление метформина в дозе до 3 г в сутки было практически нормой. В настоящее время рекомендуемая норма препарата 2 г в день, и часто используется метформин в форме препарата с замедленным высвобождением.