Антипсихотические препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы – основа лечения шизофрении и других психозов. Их терапевтические эффекты хорошо изучены в клинических испытаниях и на практике. Такие лекарства эффективны, но к сожалению, также имеют широкий спектр побочных эффектов, включая двигательные нарушения.
Побочные реакции на атипичные антипсихотические препараты нового поколения встречаются реже, чем на устаревшие лекарства, но они не исключены. Поэтому, подбирая лечение, нужно быть четко уверенным в диагнозе. Об этом сегодня рассказывает врач-психотерапевт Ольга Николаевна Садовская из Университетской клиники в Санкт-Петербурге.
Содержание статьи
Типы двигательных расстройств, вызванных антипсихотическими лекарственными средствами
При приеме препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы, могут возникать различные непроизвольные движения.
Двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами, классифицируются как:
- Острые, развивающиеся под действием препаратов БДР, особенно при блокировании рецепторов D2, или повышении дозы. Это дистония, паркинсонизм, акатизия и злокачественный нейролептический синдром (ЗНС);
- Хронические, проявляющиеся с задержкой. Возникающие через ≥3 месяцев после лечения фиксированной дозой ПБДР, после увеличения или отмены дозы. В эту группу входят: классическая дискинезия, дистония, хорея, акатизия и т. д. В психиатрии поздняя дискинезия (ПД) и экстрапирамидные симптомы (ЭПС) называются дискинезией лица, вызванной типичными или атипичными антипсихотическими препаратами.
Таблица 1. Антипсихотические лекарства, вызывающие двигательные нарушения
| Группа препаратов | Примеры лекарств | Расстройство движения | Частота |
| Антидепрессанты | |||
| Трициклические | Имипрамин, дезипрамин, амитриптилин | Тремор, атаксическая походка а | + |
| Амоксапин b | Паркинсонизм, поздняя дискинезия, злокачественный нейролептический синдром г | +++ | |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | Циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин | Акатизия, тремор, серотониновый синдром | + |
| Противорвотные | Метоклопрамид, дроперидол, прохлорперазин | Акатизия, острая дистония, паркинсонизм, ВД f, ЗНС г | +++ |
| Нейролептики | |||
| Типичные | Хлорпромазин, флуфеназин, галоперидол, пимозид, тиоридазин, трифлуоперазин, зуклопентиксол | Акатизия, острая дистония, паркинсонизм, ВД f, ЗНС г | +++ |
| Нетипичные | Арипипразол, клозапин с, оланзапин, палиперидон, кветиапин, рисперидон, зипразидон | Акатизия, острая дистония, паркинсонизм, ВД f, ЗНС г | +++ |
| Адренергические препараты (симпатомиметики) | Психостимуляторы: амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, кокаин. | Тремор | ++ |
| Противоотечные средства: псевдоэфедрин, фенилэфрин. | |||
| Противоглаукомные препараты: эмекарий | |||
| Кортикостероиды | |||
| Амиодарон | Тремор, паркинсонизм | ++ | |
| Действующие амины | Резерпин, тетрабеназин | Паркинсонизм, акатизия | +++ |
| Противоэпилептические препараты | Фенитоин | Хорея наряду с токсикозомю | ++ |
| Ламотриджин | Тремор, хорея | + | |
| Вальпроевая кислота | Тремор,
паркинсонизм |
+++ d
++ e |
|
| Литий | Тремор,
паркинсонизм |
+++
+ |
|
- Атаксическая походка возникает при высоких дозах.
- Основной метаболит амоксапина обладает наибольшим блокирующим эффектом дофаминовых рецепторов.
- Лечение клозапином имеет самый низкий потенциал для стимуляции двигательных расстройств, хотя сообщалось о случаях ЗНС.
- Постуральный тремор может развиваться у 40% пациентов.
- У 5% пациентов с эпилепсией может развиться паркинсонизм.
- Термин «поздняя дискинезия» подразумевает дискинезию рта, щеки, языка или лица и другие синдромы с поздним началом.
- Нейролептический злокачественный синдром.
+ – редко. ++ – нечасто. +++ – общий.
Симптомы основных двигательных нарушений, связанных с приемом антипсихотических препаратов
О. Н. Садовская (Университетская клиника в Санкт-Петербурге) перечисляет следующие симптомы побочных реакций на лекарства, выписываемые больным с психиатрическими диагнозами:
- Дистония. Проявляется как неправильное положение языка, шеи, конечностей или тела. Патология характеризуется следующими симптомами: периодическое выпячивание языка, отек и сжатие рта или спазмы зубов, спазмы глазных мышц, вызывающие отклонение глаз (глазной криз), спазм, вызванный сужением дыхательных путей, и одышка. Дистония может быть острой, развивающейся через 2–5 дней лечения, и хронической.
- Паркинсонизм. Тремор в покое, замедленность движений и бедность, ригидность мышц, нарушения осанки, походки и равновесия. Симптомы идиопатической болезни Паркинсона соответствуют симптомам лекарственного паркинсонизма. Последние обычно исчезают после отмены лекарственного средства, которое их вызвало, но некоторые пациенты их имеют в течение ≥18 месяцев.
- Поздняя дискинезия (например, дискинезия рот-челюсть-язык). Характеризуется ритмичными непроизвольными движениями лица, рта, языка и челюстей. Например, сосание, ущемление языка, жевание. Движения языка хореоатетоидные. Если орально-челюстно-лицевая дискинезия вызвана антипсихотическими препаратами, пациент может испытывать непроизвольные движения конечностей или туловища, например, смещение таза, наклон туловища.
- Смешанные двигательные расстройства. У некоторых пациентов наблюдаются смешанные двигательные расстройства, в том числе дискинезия «рот-язык», дистония, миоклонус, акатизия и паркинсонизм.
- Акатизия. Проявляется во внутренней тревоге и стереотипных движениях. Больной не может сидеть на месте, ему нужно постоянно двигаться. Он раскачивается, дрожит, переминается с ноги на ногу и сидит, скрещивая ноги и попеременно их меняя. Важно помнить, что болезнь Паркинсона может начаться с акатизии.
- Злокачественный нейролептический синдром. Это внезапное и очень тяжелое состояние. Развивается примерно у 0,2% пациентов, получавших терапевтические дозы блокаторов. ЗНС включает гипертермию (> 38 ºC), ригидность мышц и другие двигательные нарушения, изменения психического статуса, вегетативную нестабильность, например, тахикардию, гипотонию или гипертензию, недержание мочи и кала, и активное потоотделение.
Распространенность двигательных расстройств, вызванных лекарствами, выписываемыми психиатрами
По словам психиатра Ольги Садовской (Университетская клиника, СПб), точный признак двигательных расстройств, вызванных лекарственными препаратами, не установлен, поскольку в повседневной практике этим расстройствам уделяется слишком мало внимания. Исследования показывают, что психиатры часто не замечают позднюю дискинезию и акатизию, а у жителей домов престарелых не диагностируется паркинсонизм.
Кроме того, оценка этого маркера затруднена из-за других факторов. В их числе: отсутствие диагностических критериев, прием рецептурных лекарств, маскирующих симптомы.
Важно понимать, что риск развития двигательных нарушений, вызванных атипичными антипсихотическими препаратами, зависит от конкретного лекарства и его дозы, возраста пациента и заболеваний, которые у него возникают (Таблица 2).
Имеются данные о том, что двигательные расстройства развиваются у 19% пациентов, получавших атипичные АПП, и у 42% пациентов, получавших типичные АПП. Ожидается, что частота двигательных расстройств, вызванных приемом таких средств, будет увеличиваться по мере увеличения числа пациентов – детей и пожилых людей, получающих эти препараты, а также расширения спектра выписываемых атипичных антипсихотических препаратов для взрослых, например, в качестве снотворных.
Таблица 2. Лица с повышенным риском двигательных расстройств
| Группы лиц | Возможные причины |
| Пожилые люди | Снижение функциональных ресурсов организма |
| Пожилые женщины | Снижение уровня эстрогена |
| Пациенты, получавшие БДР более 3 месяцев | Более длительное употребление препарата |
| Пациенты с диабетом | Нарушение метаболизма глюкозы |
| Пациенты с фенилкетонурией | Повышенный фенилаланин |
*БДР – это препараты, которые блокируют дофаминовые рецепторы.
Экстрапирамидные симптомы при приеме серотонинергических антидепрессантов выявлялись ещё в 50-х годах прошлого века.
Современные данные были систематизированы учеными Хоторном и Кейли. Они изучили описания экстрапирамидных симптомов (акатизия, дистония, дискинезия, паркинсонизм или смешанные экстрапирамидные симптомы), опубликованные в медицинской литературе за период с 1998 по 2015 г., отметив, что все вышеперечисленные экстрапирамидные симптомы проявились в течение 30 дней после приема СИОЗС.
Также свой вклад в изучение этой проблемы вложили уч. Гровер и Валапарла, изучившие клинический случай акатизии, вызванной венлафаксином.
Патофизиология двигательных расстройств, возникающих в следствие приема антипсихотических препаратов
По мнению психиатра О. Садовской (Университетская клиника, СПб), патофизиология двигательных расстройств этого типа не совсем ясна. Считается, что патологическое состояние связано с генетической предрасположенностью, повышенной чувствительностью дофаминергической системы в ядрах основы, снижением функциональных ресурсов организма и активацией холинергической системы.
Диагностика двигательных расстройств у больных с нарушениями психики
При диагностике двигательных расстройств, вызванных лекарственными препаратами, необходимо как можно раньше идентифицировать симптомы и связь между их развитием и лечением блокаторами дофаминовых рецепторов. Важно точно знать, какие лекарства принимались в течение 3 месяцев (таблица 1). Необходимо расспросить пациента о проведенных хирургических вмешательствах и анестезии.
Симптомы двигательных расстройств разной этиологии частично совпадают, но вероятность расстройства, связанного с приемом лекарств, увеличивается, если:
- одновременно возникают гипокинезические и гиперкинезические движения, например, паркинсонизм и дискинезия рот-челюсть-язык;
- возникает так называемая дистония осевого распространения;
- двигательное расстройство сопровождается дискинезией рот-челюсть-язык;
- паркинсонизм начинается подостро.
Невыявленный или ошибочный диагноз приводит к неправильному выбору лечения.
Лечение двигательных расстройств, вызванных блокаторами дофаминовых рецепторов.
По мнению психиатра О. Садовской (Университетская клиника, СПб), лучшее лечение двигательных расстройств, вызванных лекарственными средствами, – это профилактика и раннее выявление симптомов.
Таблица 3. Профилактика двигательных расстройств, вызванных лекарствами
| Меры | Действия |
| Взвешенность решения. Профилактика запущенных нарушений. | Перед началом лечения БДР следует оценить соотношение польза-риск. Важно сообщить пациенту и, при необходимости, его родственникам, о возможной опасности побочных эффектов. Это позволит сразу заметить изменения. |
| Ограничение в назначении препаратов, вызывающих двигательные нарушения. | БДР должны назначаться только тогда, когда нет альтернативного лечения. |
| Ограничение дозы. | Следует назначать наименьшую возможную дозу опасных препаратов. |
| Своевременная диагностика и профилактика нарушений | Важно оценивать необходимость в лечении такими лекарствами и обследовать пациентов, принимающих блокаторы дофаминовых рецепторов, на предмет возможных симптомов двигательных нарушений, каждые 3 месяца. |
| Своевременная корректировка лечения | Если возможно, нужно заменить БДР другим препаратом с ограниченным антагонизмом к дофаминовым рецепторам. Например, атипичными вместо типичных. Можно использовать вместо метоклопрамида противорвотные средства, блокирующие 5HT3-рецепторы. |
БДР – блокаторы дофаминовых рецепторов, АНП – антипсихотики.
Прекращение лечения
Двигательные расстройства, вызванные антипсихотическими лекарственными препаратами, лечат снижением дозы или отменой лекарства (если возможно). Рекомендуется заменить препарат другим, не вызывающим двигательных нарушений (Таблица 4).
В большинстве случаев этот процесс несложен, но для некоторых пациентов, например, страдающих психическими заболеваниями, возможен следующий исход:
- лечение нельзя прекратить, поскольку симптомы основного заболевания ухудшаются;
- проблемы с движением исчезают (особенно поздняя дискинезия) не всегда.
Таблица 4. Выбор препаратов для пациентов с акатизией
| Класс препарата или препарат * | Рекомендации и замечания |
| Агонисты альфа-адренорецепторов
• клонидин |
Пациенты с синдромом дефицита внимания и гиперактивности или импульсивностью |
Антихолинергические средства:
|
Для пациентов с симптомами паркинсонизма может ухудшить когнитивные функции |
Противоэпилептические препараты:
|
Подходит для пациентов с шизофренией, эпилепсией или биполярным расстройством, а также для тех, у кого развивается устойчивость к другим методам лечения |
Бета-адреноблокаторы:
|
Назначаются, если есть острая тревога |
Агонисты рецептора D 2:
|
Подходит для пациентов с гиперпролактинемией.
Противопоказан при диагностировании психоза. |
Антагонисты и агонисты серотонина:
|
Сначала следует использовать низкие дозы миртазапина.
Стоит назначать депрессивным пациентам, худеющим и страдающим бессонницей. |
* Не все лекарства, указанные в таблице, доступны в России.
Практикующий психиатр имеет дело с дилеммой: перевешивают ли положительные эффекты антипсихотических препаратов на психическое состояние дискомфорт, вызванный их побочными эффектами.
Эффективность фармакологического лечения не установлена. Некоторые ученые считают, что дискинезию ротовой полости и языка, вызванную такими препаратами, можно лечить с помощью препаратов, блокирующих дофаминовые рецепторы. Однако этот метод скорее сдерживает движения, чем лечит их; развивается явление рикошета, симптомы ухудшаются.
Если поздняя дискинезия вызвана типичными антипсихотическими препаратами, рекомендуется заменить их атипичными, особенно клозапином. По данным исследований, симптомы поздних двигательных нарушений исчезают со следующей результативностью:
- дискинезия рот-челюсть-язык – в 33% случаев;
- поздняя дистония – 12%;
- акатизия – 8%.
Медикаментозное лечение двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств для лечения психических нарушений
Врач-психиатр О. Садовская (Университетская клиника, СПб) рассказывает, что уже существуют препараты, блокирующие реабсорбцию дофамина, норадреналина и серотонина. В их числе резерпин и тетрабеназин. Эти лекарства наиболее эффективны при лечении поздней дистонии (50-90% пациентов) и поздней акатизии (около 75%) при приеме после отмены атипичных антипсихотических препаратов.
Эффективность лекарств подтверждена клиническими испытаниями, но их использование ограничено характерными побочными реакциями – депрессией, ортостатической гипотензией, паркинсонизмом. Тетрабеназин действует как ингибитор везикулярного переносчика моноаминов (VMAT2). Препарат разрешен для лечения хореи Хантингтона в США.
Если лечение этими аминоактивными препаратами не рекомендуется, используются агонисты дофамина, бета-адреноблокаторы, холинолитики и препараты гамма-аминомасляной кислоты, аминокислоты (лейцин, изолейцин, валин), жирные кислоты и витамины B6 и E. При лечении фокальной дистонии, вызванной лекарственными средствами, может быть эффективным ботулинический токсин.
Буспирон – небензодиазепиновый анксиолитик, обычно используемый для лечения генерализованного тревожного расстройства или других тревожных расстройств, панического расстройства, различных фобий, депрессии с симптомами тревоги. Есть данные, что препарат может быть полезен при лечении других неврологических и психических расстройств – поздняя дискинезия болезни Паркинсона, атаксия, поведенческие расстройства, последствия травм головного мозга, деменция, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Выводы
Двигательные расстройства, вызванные препаратами – блокираторами дофаминовых рецепторов, бывают острыми и хроническими. Ни точная распространенность двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств, ни их патофизиология неизвестны.
Распространенность атипичных двигательных расстройств, вызванных атипичными антипсихотическими препаратами, увеличивается по мере появления пациентов детского, подросткового и пожилого возраста, а также по мере увеличения количества выписанных рецептов на такие препараты.
При диагностике двигательных расстройств, вызванных лекарственными средствами, необходимо как можно раньше выявить их симптомы и взаимосвязь между их развитием и употреблением лекарств.
Нарушения движений, вызванные лекарственными средствами, лечат путем снижения или отмены дозы лекарства. Доказательства эффективности фармакологических методов лечения (кроме резерпина и тетрабеназина) при двигательных расстройствах такого типа, отсутствуют, что подчеркивает важность профилактики, раннего выявления и лечения симптомов.
Риск развития двигательных расстройств, вызванных приемом лекарств, увеличивается в зависимости от возраста, тяжести и длительности болезни.
Источники
- Хоторн Дж. М., Кейли К. Ф. Экстрапирамидные реакции, связанные с серотонинергическими антидепрессантами. Энн Фармакотер. 2015;
- Леффлер Дж. Фактор С.А., Б., Мюррей К. Ф. Двигательные расстройства, вызванные лекарственными средствами: клинический обзор. http://cme.medscape.com/viewarticle/586881_4.
- Левин О.С. Использование буспирона в клинической практике. Ж. Неврол Психиатр Им С.С. Корсакова. 2015;
- Кенни С., Хантер С., Янкович Дж. Долгосрочная переносимость тетрабеназина при лечении гиперкинетических двигательных расстройств. Mov. Disord. 2007;
- Рэтбоун Дж., Соарес-Вайзер К. Антихолинергические средства при острой акатизии, вызванной нейролептиками. Кокрановская база данных Syst. Ред. 2006 г.
- Леон Дж. Влияние атипичных нейролептиков на позднюю дискинезию по сравнению с типичными антипсихотическими средствами: натуралистическое исследование // Eur. Arch. Психиатрия. Clin. Neurosci. 2007;
- Поюровский М., Пашинян А., Вейцман А. и др. Низкие дозы миртазапина: новый вариант лечения акатизии, вызванной антипсихотиками. Психиатрия. 2006.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.