Особенности лечения диабета у пожилых пациентов

Сахарный диабет (CD) очень распространен среди пожилых людей, примерно у 1 из 4 человек в возрасте старше 65 лет есть диагноз предиабет, за которым следует диабет. По мере увеличения продолжительности жизни у пожилых пациентов, вероятно, будет обнаруживаться больше случаев СД.

Особенностью пожилого населения является то, что пациенты очень разные: от независимо живущих до людей, страдающих деменцией, которая требует постоянного ухода. Некоторые пациенты страдают CD в течение многих лет и хорошо осведомлены о своем заболевании. У других сахарный диабет впервые диагностируется, когда гипергликемия существует долгое время, поэтому диабетические осложнения уже развиты. Поэтому каждому пациенту очень важно выбрать наиболее подходящее для него лечение.

Еще больше усложняют выбор тактики и целей лечения у гериатрических пациентов разнообразные синдромы: когнитивная дисфункция, депрессия, функциональные нарушения, падения и переломы, полипрагмазия, хроническая боль, недержание мочи и др. Осложнения, характерные для пожилых пациентов, и их способность распознавать осложнения также различаются. Пациенты старше 75 лет имеют более высокий риск развития осложнений, более высокий риск смерти из-за гипергликемического криза и с большей вероятностью поступят в приемное отделение по поводу гипогликемии, чем пациенты более молодого возраста.

Оценка состояния пациента

Выбор лечения и его целей зависит от состояния пациента. Больной может быть спортивным и здоровым или слабым, страдающим от основных заболеваний, имеющим инвалидность. Таким образом, функциональное состояние пациентов различается, и характеризуется способностью пациента выполнять обычные повседневные действия. У некоторых пациентов наблюдается синдром старческой слабости. Ведение диабета зависит от того, живет ли пациент в сообществе или один, помогает ли ему кто-то.

Общая оценка состояния здоровья должна включать оценку6

• функционального статуса;
• когнитивных функций;
• риска падений;
• индекса массы тела;
• артериального давления;
• слуха;
• зрения. 

Необходимо пересмотреть лекарства (по возможности, всегда уменьшать их количество), оценить синдром старческой слабости, депрессию и обсудить вредные привычки (например, табак, употребление алкоголя). 

Рекомендуются основные анализы, необходимые для оценки здоровья: 

• электрокардиограмма;
• липидограмма;
• исследование минеральной плотности костей. 

Пациента необходимо обследовать на предмет осложнений диабета – ретинопатии, нефропатии, невропатии, чтобы оценить его способность контролировать заболевание. Рекомендуется обследовать каждого пожилого пациента с СД на предмет нутритивного статуса, чтобы своевременно выявить и исправить недостаточность питания.

У каждого пациента с CD должен быть диагностирован собственный гериатрический синдром. Это позволяет своевременно принять меры и предотвратить ухудшение функционального состояния и инвалидность. 

Гериатрические синдромы могут затруднить выбор лечения, например, полипрагмазия увеличивает риск лекарственного взаимодействия, нарушения зрения и слуха могут привести к ошибкам лечения, коллапсам. Для пациентов с когнитивными нарушениями выбранная схема лечения может быть слишком сложной, и они не смогут соблюдать предписанное лечение. Кроме того, ухудшение когнитивной функции связано с плохим гликемическим контролем, а более длительная заболеваемость диабета связана с ухудшением когнитивной функции. 

Цели лечения

Общие цели лечения сахарного диабета  у пожилых пациентов такие же, как и у других – лечение гипергликемии и факторов риска. Гликозилированный гемоглобин (HbA1c) является ключевым показателем долгосрочного гликемического контроля. При оценке HbA1c следует иметь в виду, что пожилой возраст связан с более высоким HbA1c из-за повышенной инсулинорезистентности, и что этот показатель зависит от продолжительности жизни эритроцитов и состояний, которые могут на него повлиять. Например, анемия, полицитемия, переливания и др.

Пациентов, особенно тем, кто лечится инсулином, рекомендуется тестировать не только на HbA1c, поскольку он не отражает гипогликемию, но также часто измерять уровень глюкозы в крови с помощью устройства самоконтроля или системы непрерывного мониторинга уровня глюкозы. Это позволяет лучше выбрать лечение и режим инсулина. 

Самоконтроль гликемии важен для пациентов, принимающих лекарственные препараты, которые могут вызвать гипогликемию, или для пациентов, которые принимают меры для коррекции уровня глюкозы в крови – усиленная терапия, упражнения, режимы питания. У пожилых пациентов на специальной диете или пероральные негипогликемические препараты, самоконтроль гликемии не требуется.

Выбор строгих целевых показателей гликемии для пожилых пациентов вызывает сомнения. Цели гликемического контроля следует выбирать на индивидуальной основе, принимая во внимание общее состояние здоровья пациента, сопутствующие заболевания, когнитивные функции, функциональный статус, ожидаемую продолжительность жизни, способность пациента адаптироваться к определенным схемам лечения и т.д.

Особенно важно избегать у пожилых пациентов гипогликемии, поскольку они подвержены повышенному риску развития гипогликемии и плохой реакции из-за нарушения адаптивной физиологической реакции на низкий уровень глюкозы в крови.

Пожилые пациенты могут чаще испытывать симптомы нейрогликопениниуса (головокружение, слабость, бред, спутанность сознания), реже  – адренергические (тремор, потливость), и позже распознают гипогликемию. Они более склонны к гипогликемии и имеют более высокий риск бессимптомной гипогликемии. У пожилых пациентов гипогликемия может привести к сердечно-сосудистым событиям, нарушению когнитивной функции и повысить риск травматического коллапса.

Достижение более низкой средней гликемии может снизить риск осложнений, но это увеличивает риск гипогликемии. У пациентов, имеющих основные медицинские условия, гликемические цели могут быть менее строгими. Однако снижение высокой гипергликемии важно, так как гипергликемический криз, включая диабетический кетоацидоз, гипергликемический гиперосмотический синдром, имеет тяжелые осложнения у пожилых пациентов, которые увеличивают риск смерти. 

Высокая концентрация глюкозы непрерывно превышает порог почечной глюкозурии, риски повышенной дегидратации, электролитного дисбаланса, инфекций мочевых путей, головокружения, вредит зрению и когнитивным функции. Все это ухудшает функциональное состояние пациента.

• Для пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, у которых нет сопутствующих заболеваний или у которых есть до 2-х хронических заболеваний, рекомендуемый целевой уровень HbA 1c составляет <7,5% или ≥7,0% и <7,5%, если пациент принимает лекарства, которые могут вызвать гипогликемию. Рекомендуемые целевые уровни гликемии натощак и после приема пищи для этой группы пациентов составляют 5,0–7,2 ммоль/л и 5,0–8,3 ммоль/л перед сном. 
• Пациентам с умеренным общим состоянием здоровья, с 3 и более хроническими заболеваниями, умеренными когнитивными нарушениями или ранней деменцией с ежедневной дисфункцией рекомендуемый целевой показатель HbA 1c составляет <8,0% или ≥7,5%. и <8,0%, если пациент принимает лекарственные препараты, которые могут вызвать гипогликемию. Рекомендуемые целевые уровни гликемии натощак и после приема пищи для этой популяции пациентов составляют 5,0–8,3 ммоль / л и 5,6–10,0 ммоль / л перед сном.
• Для пациентов с плохим общим состоянием здоровья (терминальная стадия, деменция от умеренной до тяжелой, тяжелая повседневная дисфункция или проживание в доме престарелых) рекомендуемые целевые показатели HbA 1c – <8,5% или ≥8,0% и <8,5%, если пациент принимает лекарства, которые могут вызвать гипогликемию. Рекомендуемые целевые уровни гликемии натощак и после приема пищи для этой группы пациентов составляют 5,6–10,0 ммоль / л и 6,1–11,1 ммоль / л перед сном. 

При выборе цели лечения важно обсудить ее с пациентом и вместе принять решение, поэтому гликемические цели могут различаться.

Таблица 1. Целевые уровни глюкозы и HbA1c

Лечение диабета у пожилых пациентов без лекарств

Коррекция образа жизни приносит пользу всем пациентам с сахарным диабетом. Пациентам с ожирением или избыточным весом рекомендуется худеть (диета, упражнения). 

Физическая активность. Рекомендуется всем пациентам, поскольку она помогает поддерживать физическую работоспособность, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний, улучшает чувствительность к инсулину, уменьшает боль при артрите, снижает риск падений, депрессии, увеличивает силу и равновесие, а также улучшает качество жизни.

При составлении плана упражнений необходимо учитывать физические возможности пациента. Функционально независимых пациентов следует поощрять к физической активности средней интенсивности не менее 5 дней в неделю  (например, быстрая ходьба). 

Если больной не очень активен, он может упасть, ему будет достаточно пройти пешком 5-10 минут. несколько раз в день. Полезна дополнительная силовая тренировка в сочетании с аэробной тренировкой.

Диета. Пациентам пожилого возраста сложнее назначать лечебное питание, так как нарушение вкуса и сопутствующие заболевания могут потребовать ограничения в питании, пациенту может быть сложнее купить пищу, приготовить ее. Некоторые больные вообще могут забыть поесть. Поэтому не следует назначать сложные диеты. Важно своевременно выявлять и лечить недостаточность питания, особенно у пациентов с синдромом старческой слабости. Им рекомендуется диета с высоким содержанием калорий и белков.

Лекарственная терапия пожилых больных сахарным диабетом

Для большинства пациентов одних изменений образа жизни недостаточно для борьбы с диабетом, и им начинают медикаментозное лечение. В качестве препарата первого ряда для коррекции образа жизни, если нет противопоказаний или непереносимости, рекомендуется Метформин. Лечение метформином следует начинать сразу после постановки диагноза, даже если HbA1c не превышает целевой концентрации. 

Если существует высокий риск полипрагмазии, лекарственных взаимодействий или пациент не хочет принимать лекарства, при этом у него HbA 1c не выше целевого предела, в период от 3 до 6 месяцев можно рассматривать только изменения образа жизни. 

Преимущество метформина – низкий риск гипогликемии, дешевизна. Основной побочный эффект  :желудочно-кишечные расстройства. Следует проявлять осторожность у пациентов с диагнозом синдрома старческой слабости, так как может произойти потеря веса. Возможен дефицит витамина B12, поэтому его уровень следует проверять ежегодно.

Рекомендуемая начальная доза метформина составляет 500 мг/сут, ее постепенно увеличивают в течение нескольких недель. Это предотвращает желудочно-кишечные расстройства. 

• При почечной функции, по оценкам скорости клубочковой фильтрации (aGFG) 30 – 45 мл/мин, доза метформина должна быть снижена до 1 000 мг / сут. 
• При aGFG <30 мл/мин, метформин должен быть отменен. 

Мониторинг почечной функции рекомендуется каждые 3-6 месяцев. Пациентам следует рекомендовать прекратить прием метформина, если у них разовьется острое заболевание или если необходимо введение йодсодержащего контрастного вещества.  

Когда метформин противопоказан или непереносим могут использоваться пациентами как препараты второго или первого ряда препараты сульфанилмочевины,. Эти препараты дешевы, но вызывают гипогликемию и увеличение веса. 

Пациентам пожилого возраста рекомендуется принимать препараты короткого действия, чтобы снизить риск гипогликемии (гликлазид, глимепирид, глипизид) и избежать длительного воздействия сульфонилмочевины (глибурид). Это важно в тех случаях, когда пациент склонен не соблюдать режим питания и у него диагностированы когнитивные нарушения, поскольку гипогликемия может быть не распознана своевременно. Препараты секреции инсулина пожилым людям следует применять с осторожностью. Следует обратить внимание на возможные лекарственные взаимодействия.

• Ингибиторы ДПП-4. Вводятся 1 раз, не вызывают гипогликемии, не влияют на массу тела и хорошо переносятся. Они относительно слабые в снижении HbA1c , что делает их пригодными для использования при умеренно повышенной гликемии. DPP-4 может быть подходящим выбором для пациентов с синдромом старческой слабости, людей с высоким риском гипогликемии или пациентов, которые не распознают гипогликемию.
• Ингибиторы SGLT-2. Не снижают массу тела, не вызывают гипогликемию, не снижают риск серьезных сердечно-сосудистых событий, сердечной недостаточности, прогрессирования хронической болезни почек (ХБП). Однако существует повышенный риск развития инфекций мочевыводящих путей, грибковых инфекций половых органов и очень редко может возникнуть диабетический кетоацидоз.
• Агонисты рецептора GLP-1. Увеличивают секрецию инсулина, уменьшают секрецию глюкагона, замедляют опорожнение желудка, снижают аппетит, не вызывают гипогликемии и снижают вес. Общие побочные эффекты – тошнота, рвота, диарея. Положительное влияние на сердечно-сосудистые исходы наблюдалось в клинических испытаниях у пациентов с сердечной недостаточностью. Недостатки – дороговизна, инъекционная форма, поэтому для инъекции препарата требуются зрительные, моторные и когнитивные способности.
• Тиазолидиндионы. Имеют низкий риск гипогликемии, могут применяться у пациентов с нарушением функции почек и хорошо переносятся. Однако они могут быть опасны для пожилых пациентов из-за риска задержки жидкости, увеличения массы тела, повышенного риска сердечной недостаточности, повышенного риска переломов, противопоказаны при сердечной недостаточности (функциональный класс III – IV).

Если желаемый эффект от одного лекарственного средства не достигается, пациента следует обследовать на предмет надлежащего применения, побочных эффектов, понимания диеты, когнитивных или функциональных нарушений, депрессии и других социальных или финансовых препятствий, которые могут помешать получить результат. Если целевые показатели гликемии не достигнуты, рекомендуется добавить дополнительные лекарства.

Когнитивные функции пациента и возможность депрессии следует оценивать, если:

• пациент не соблюдает схему лечения;
• присуттвуют частые эпизоды гипогликемии;
• гликемический контроль не достигается без видимых причин.

При выборе второго препарата важно учитывать риск гипогликемии, сопутствующих заболеваний, весовых эффектов, побочных эффектов. Для пожилых пациентов, принимающих несколько лекарств, стоимость и лекарственные взаимодействия являются важными факторами при выборе лечения. Рекомендуется выбирать препараты из группы сульфонилмочевины короткого действия, инсулина (рекомендуется для пациентов с HbA 1c > 9% или стойкой симптоматической гипергликемией), агонистов рецепторов GLP-1, ингибиторов SGLT-2, репаглинида, ингибиторов DPP-4.

Выбор второго лекарства согласно преследуемым целям:

• Если цена имеет значение: производные сульфонилмочевины короткого действия недороги, эффективны, доступны, исследованы, но есть риск гипогликемии и увеличения веса;
• Если в анамнезе ишемическая болезнь сердца: ингибиторы SGLT-2 или агонисты рецепторов GLP-1. Низкий риск гипогликемии, но довольно дорого;
• Если необходимо избежать гипогликемии: агонисты рецептора GLP-1, ингибиторы SGLT-2, DPP-4;
• Если необходимо избежать набора веса: агонисты рецепторов GLP-1, ингибиторы SGLT-2.

Нужно иметь в виду: чем больше прописано лекарств, тем меньше вероятность того, что пациент будет соблюдать режим лечения.

Если двойная терапия неэффективна, рекомендуется начало или усиление инсулиновой терапии. Инсулин можно применять у пожилых пациентов, если режим введения не слишком сложен. Если лечение неинсулиновыми лекарственными средствами неэффективно, рекомендуется добавлять базальный инсулин в концентрации 1 ppm. Перед назначением инсулина следует оценить способность пациента использовать инсулиновую ручку, выбрать и ввести правильную дозу, учитывать гликемический контроль, гипогликемию и самопомощь.

Если гликемия голода близка к целевой, но HbA1c остается выше, можно добавить инсулин быстрого действия перед основным приемом пищи, а затем перед другими приемами пищи. Переход с 1 инъекции в день на 3 или 4 инъекции указывает на то, что режим приема лекарств будет более сложным. Сложность плана лечения должна быть сбалансирована с целями лечения и риском гипогликемии. Могут облегчить схему лечения комбинированные препараты с базальным инсулином и агонистами рецепторов GLP-1, требующие только 1 инъекции в день.

Пациентам пожилого возраста рекомендуется упростить прием лекарств. Следует обращать внимание на пациентов, получающих относительно сложное лечение, и пересматривать их план лечения. Комбинация базального инсулина и инсулиновых препаратов может быть назначена пациентам, которые получают несколько инъекций инсулина в день, чтобы упростить схему лечения. Упрощенный режим инсулина снижает риск гипогликемии, но не ухудшает гликемический контроль.

Пациенты с CD типа 1

Популяция пациентов старше 65 лет с диабетом 1 типа увеличивается. Описанные исследования и их цели также применимы к пожилым пациентам с диабетом 1 типа. У таких пациентов важно сочетать гликемический контроль с предотвращением гипогликемии, которая более опасна для пожилых пациентов. Пациенты с тяжелой гипогликемией подвергаются повышенному риску снижения когнитивных функций.

Этой группе пациентов требуется инсулинотерапия. Им нужен хотя бы базальный инсулин, даже если они не могут есть. Ухудшение когнитивной функции и функционального статуса затрудняет для пациентов самостоятельное введение и дозирование инсулина, поэтому рекомендуется перейти на более простой режим фиксированной дозы инсулина перед едой, исключая углеводы. Диабетические осложнения и другие заболевания требуют заботы и помощи близких или других людей.

Источники:

• Национальный институт диабета, болезней органов пищеварения и почек . Диабет в Америке, 3 – е издание , 2018;
• Мунши М. Управление «гериатрическим синдромом» у больных сахарным диабетом 2 типа. Консультируйтесь с Pharm 2008;
• Дерек Л. Р., Герт Дж. Б., Сьюзан С. Б. и др. Лечение диабета у пожилых людей: Руководство по клинической практике эндокринного общества, Журнал клинической эндокринологии и метаболизма , 2019;
• Киркман М.С., Бриско В.Дж., Кларк Н. и др. Диабет у пожилых людей: консенсус-отчет. J Am Geriatr Soc 2012;
• Медха М. Лечение сахарного диабета 2 типа у пожилого пациента. В: UpToDate, Post TW, Nathan DM, Schmader KE (Eds.), UpToDate,  Waltham, MA , 2019;
• Чепмен Л. Е., Дарлинг А. Л., Браун Дж. Э. Связь между метформином и витамином B 12дефицит у пациентов с сахарным диабетом 2 типа: систематический обзор и метаанализ. Диабет Метаб. 2016;
• Американская диабетическая ассоциация. Пожилые люди: стандарты медицинской помощи при диабете – 2020.
• Munshi MN, Maguchi M, Segal AR. Лечение сахарного диабета 2 типа у пожилых людей. Curr Diab Rep 2012.