Диагностика, лечение и профилактика болезни Лайма и клещевого энцефалита, вызванных клещами Ixodes ricinus

Большинство случаев клещевого энцефалита (КЭ) и болезни Лайма выявляется в теплое время года, в самые активные месяцы активности клещей – с апреля по ноябрь. В Европе основным переносчиком вируса клещевого энцефалита (EEV) и спирохет Borrelia burgdorferi является клещ Ixodes ricinus./p>

Жизненный цикл клещей Ixodes составляет 2 года и 4 стадии (яйцо, личинка, нимфа и взрослый клещ). Клещ может заразиться в любое время, питаясь кровью хозяина (обычно грызуна), который является естественным резервуаром B. burgdorferi или клещевого энцефалита. Наиболее опасны для человека нимфы и взрослые клещи.

Клещевой энцефалит

Инкубационный период клещевого энцефалита длится от 2 до 28 дней, в среднем от 7 до 14 дней. В 75% случаев течение болезни двухфазное. 

Первая стадия заболевания коррелирует с виремией и проявляется неспецифическими симптомами — умеренной лихорадкой, головной болью, ломотой в теле (миалгия и артралгия), утомляемостью, недомоганием, анорексией, тошнотой и др. Эта фаза длится от 2 до 7 дней, после чего следует период очевидного выздоровления, обычно продолжающийся около 1 недели (от 1 до 21 дня). 

После предполагаемого периода выздоровления начинается вторая стадия болезни. В 50% случаев у взрослых пациентов развивается менингит, примерно у 40% – менингоэнцефалит, у 10%. –  менингоэнцефаломиелит. Время между первой и второй стадиями заболевания очень короткое (менее 24 часов).

Менингит и энцефалит являются наиболее частыми клиническими формами клещевого энцефалита. Менингит проявляется лихорадкой, головной болью, тошнотой, рвотой, ригидностью шеи, светобоязнью, головокружением (вертиго) у многих пациентов и положительными симптомами Керниго и / или Брудзинско. 

Менингоэнцефалитный КЭ диагностируется при наличии признаков энцефалита — нарушения сознания, от сонливости до ступора, редко — комы. Также могут наблюдаться поведенческие расстройства, изменения личности, нарушение концентрации внимания и когнитивной функции, дисбаланс и координация, дисфазия, тремор конечностей, гемипарез, очень редкие случаи фокальных или генерализованных припадков, делирий и психоз.

Диагностика

Клещевой энцефалит подтверждается симптомами / признаками, указывающими на менингит или менингоэнцефалит, микробиологическими признаками инфекции вируса клещевого энцефалита (наличие специфических антител IgM и IgG) и увеличением количества клеток спинномозговой жидкости (> 5 × 106 клеток / л) (13).

Показания крови и спинномозговой жидкости у пациентов с КЭ неспецифичны. 

• В первой (виремической) фазе примерно у 70% пациентов выявляются лейкопения и / или тромбоцитопения. 
• Во второй фазе заболевания может наблюдаться небольшое увеличение количества лейкоцитов (редко> 15 × 109 / л), скорости оседания эритроцитов. Уровень С-реактивного белка, обычно в пределах нормы, но может увеличиваться в тяжелых случаях. 

Анализы спинномозговой жидкости (ЦСЖ) обычно показывают повышенное количество лейкоцитов (обычно менее 500 клеток / мм3), нормальный уровень глюкозы и нормальный или слегка повышенный уровень белка. 

В первые дни заболевания в спинномозговой жидкости преобладают нейтрофилы, которые в течение 24–48 часов превращаются в лимфоциты. Повышенное количество лимфоцитов может сохраняться в течение нескольких недель после клинического улучшения.

Иммуноферментный анализ (ELISA) может обнаруживать специфические антитела в сыворотке и спинномозговой жидкости и подтверждать инфекцию вируса клещевого энцефалита (высокочувствительный и специфический метод тестирования). Важно выбрать подходящее время для проведения теста, поскольку тест на специфические антитела может быть отрицательным в начале заболевания. 

У большинства пациентов сывороточные антитела IgM и IgG выявляются в начале фазы менингоэнцефалита (редко в первом образце сыворотки выявляются только антитела класса IgM к EEV). Если в первом образце обнаруживаются только антитела IgM, второй образец сыворотки следует проводить через 1-2 недели, поскольку одних антител IgM недостаточно для подтверждения диагноза. 

Антитела IgM к вирусу клещевого энцефалита могут быть обнаружены в сыворотке в течение нескольких месяцев (до 10 месяцев или даже дольше) после острой инфекции, а антитела IgG к EEV сохраняются на протяжении всей жизни. В спинномозговой жидкости специфические антитела IgM и IgG выявляются на несколько дней позже, чем в сыворотке крови (почти во всех случаях к 10-м суткам). 

Следует иметь в виду, что ИФА на антитела к вирусу клещевого энцефалита класса IgM или IgG могут быть ложноположительными, если человек был инфицирован или инфицирован другими флавивирусами или был вакцинирован против желтой лихорадки или японского энцефалита.

В начале неврологических симптомов и признаков EEV уже удаляется из крови (вирус клещевого энцефалита обнаруживается в крови в начальной, но не в менингоэнцефалитической фазе заболевания) и только в исключительных случаях обнаруживается в спинномозговой жидкости. Таким образом, выделение EEV из крови и обнаружение вирусной РНК с помощью ПЦР с обратной транскриптазой в крови и спинномозговой жидкости пациентов с EE имеют ограниченное диагностическое значение и обычно не используются в клинической практике. 

Другие тесты, такие как компьютерная томография головного мозга или магнитно-резонансная томография, помогают выявить признаки повреждения паренхимы мозга, но не очень специфичны.

Лечение клещевого энцефалита

Специфического противовирусного лечения КЭ не существует. Пациентам обычно требуется госпитализация и поддерживающее лечение, в зависимости от тяжести симптомов и признаков. Клещевой энцефалит обычно лечится симптоматически: жаропонижающие, анальгетические, противорвотные, водно-электролитный баланс и, при необходимости, противосудорожные препараты. Для уменьшения отека мозга и повышения внутричерепного давления используются диуретики и кортикостероиды.

Польскими учеными было проведено исследование с участием 687 пациентов с КЭ, из которых у 282 развился менингит (54,8% пациентов с дексаметазоном), у 353 – менингоэнцефалит (69,6% пациентов с дексаметазоном) и менингоэнцефаломиелит (78,3% пациентов с дексаметазоном). Исследование показало, что продолжительность госпитализации у пациентов была значительно больше, чем у пациентов, которые получали дексаметазон более 10 дней. 

Важно помнить, что пациенты, у которых развивается нервно-мышечный паралич, приводящий к дыхательной недостаточности, должны получать интубацию и искусственную вентиляцию легких. Следует отметить, что введение специфических иммуноглобулинов на ранних стадиях заболевания не является одобренным методом лечения и не должно использоваться в качестве терапии первой линии при клещевом энцефалите.

Клиника болезни Лайма

По клиническим симптомам болезнь Лайма подразделяется на 3 стадии — ранняя локализованная, раннее распространенная и поздняя хроническая инфекция. При раннем локализованном заражении у 70–80% пациентов развивается мигрирующая эритема — наиболее частый и самый ранний клинический признак болезни Лайма, обычно возникающий в течение 1-2 недель после укуса клеща. 

Вначале появляется красное пятно или папула, которое увеличивается в течение нескольких дней или недель, пока не появится большое круглое эритематозное поражение, часто диаметром от 5 до 70 см (в среднем около 15 см). Часто сыпь имеет равномерную эритематозную форму с образованием очага поражения с полым центром (иногда в центре могут быть везикулярные или некротические участки). Мигрирующая эритема обычно протекает бессимптомно.

Наиболее частым признаком ранней стадии болезни Лайма является множественная эритема. Вторичные кожные поражения, которые развиваются через 3-5 недель после укуса клеща, состоят из множественных круговых эритематозных поражений, похожих на первичное поражение, но меньшего размера. 

Другие довольно распространенные клинические признаки включают: 

• раннюю неврологическую болезнь Лайма (нейробореллез);
• миоперикардит и артрит, вызванный болезнью Лайма. 

Ранний нейробореллез проявляется параличом лицевого нерва, лимфоцитарным менингитом и радикулопатией, а миоперикардит обычно проявляется различными формами блокады сердца. Поражение сердца, вызванное болезнью Лайма, и ранний нейробореллез возникают в течение нескольких недель или месяцев после укуса клеща. Системные симптомы ранней стадии болезни Лайма включают лихорадку, миалгию.

Поздняя хроническая стадия болезни Лайма, которая возникает через несколько месяцев после первичного заражения (обычно более 6 месяцев), характеризуется артритом (моноартритом или олигоартритом). Наиболее часто поражены крупные суставы, особенно коленные. Сустав становится опухшим, болезненным, но сильной боли, связанной с септическим артритом, обычно не бывает.

Диагноз болезни Лайма

Диагноз болезни Лайма может быть поставлен на основании клиники, но при отсутствии характерной сыпи это может быть затруднительно, поскольку другие клинические проявления болезни Лайма неспецифичны. Мигрирующую эритему иногда можно спутать с монетной экземой, круговой гранулемой, укусами насекомых, грибком или целлюлитом. Быстрое и продолжительное (без лечения, сохраняется в течение нескольких недель) распространение мигрирующей эритемы помогает дифференцировать ее от других кожных заболеваний.

Чувствительность и специфичность различных тестов на антитела к болезни Лайма широко варьируются. Рекомендуется двухэтапный тест: сначала определение специфических антител IgM и IgG к B. burgdorferi в крови (ИФА) и, если результат положительный или неубедительный, иммуноблоттинг (Вестерн-блоттинг) (более точный тест, чем ИФА) для подтверждения результата. 

Отдельные иммуноблот-тесты IgM и IgG к болезни Лайма рекомендуются пациентам, которые болеют в течение 4 недель или меньше и у которых положительный результат теста ELISA. 

Если симптомы сохраняются более 4 недель, рекомендуется только иммуноблот-тест на IgG, поскольку он очень чувствителен к болезни Лайма в течение более 4 недель. Результаты теста на антитела бесполезны для диагностики ранней локализованной болезни Лайма, так как только небольшое количество пациентов у пациентов с мигрирующей эритемой тест будет положительным (сыпь обычно появляется раньше, чем обнаруживаются антитела). 

Если первоначальный тест отрицательный, но есть подозрение на раннее повреждение сердца или неврологическую болезнь Лайма, серологическое исследование следует повторить в течение 2–4 недель. Следует отметить, что если симптомы у пациента появились более 4 недель назад, диагноз болезни Лайма не должен основываться исключительно на положительном результате теста на IgM.

Лечение болезни Лайма

Антибиотиками выбора для лечения болезни Лайма являются доксициклин, амоксициллин, цефуроксим аксетил (перорально) и цефтриаксон (внутривенно) (все IA). Макролиды являются резервными препаратами для применения у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибиотиков и доксициклина (IIa-A).

Таблица 1. Рекомендации по лечению взрослых пациентов с болезнью Лайма

В прошлом мигрирующую эритему лечили 20-дневным курсом антибиотикотерапии, но более поздние исследования показывают, что 10-дневный курс доксициклина очень эффективен и даже столь же эффективен, как и более длительный курс лечения (IA). Имеются дополнительные доказательства того, что пероральный доксициклин эффективен при лечении менингита, невропатии и радикулопатии при болезни Лайма. 

В одном проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании сравнивали 14-дневные курсы доксициклина (200 мг перорально) и цефтриаксона (2 г внутривенно) в течение 14 дней у 102 участников с нейробореллезом, ни у одного из них не наблюдалось неблагоприятного эффекта от лечения.

Профилактика

Вакцины против болезни Лайма не существует. Было обнаружено, что однократная профилактическая доза доксициклина 200 мг после укуса клеща на 87% эффективна в предотвращении развития мигрирующей эритемы. 

Профилактика доксициклином рекомендуется только пациентам, посетившим эндемичные районы по болезни Лайма, и если укус клеща установлен за 36 часов или дольше – профилактику следует начинать в течение 72 часов.

Вакцины — самый эффективный способ предотвратить клещевой энцефалит. Например, в Австрии после активной вакцинации произошло значительное снижение заболеваемости инфекцией вируса клещевого энцифалита. Эффективность вакцины против клещевого энцефалита > 95%. 

В Европе зарегистрированы 2 вакцины – FSME-IMMUN и Encepur, которая состоит из инактивированного EEV. Графики вакцинации 2 – плановые и ускоренные. Обычный график вакцинации требует введения 3 доз вакцины, причем первые 2 дозы вводятся с интервалом от 1 до 3 месяцев, а третьи – с интервалом от 5 до 12 месяцев. 

Иммунитет поддерживается во время повторной вакцинации — бустерная доза вводится через 3 года, а затем поддерживающая доза вводится каждые 5 лет. 

Схема ускоренной вакцинации применяется в начале или незадолго до начала клещевого сезона. Она отличается от обычного графика вакцинации тем, что вторая доза вакцины вводится через 14 дней, а не через 1–3 месяца. Эффективность ускоренной вакцины аналогична эффективности обычной вакцины, но подробные научные данные отсутствуют.

От клещевых инфекций можно защититься с помощью индивидуальных мер безопасности — использования репеллентов (репеллентов от членистоногих), избегания мест обитания клещей (высокая трава и низкие кусты), ношения тесной легкой одежды с длинными рукавами при выходе в лес, немедленного удаления наблюдаемого клеща.

Резюме

В теплое время года выявляется больше случаев КЭ и болезни Лайма. Вирус клещевого энцефалита часто проявляется общими симптомами — умеренной лихорадкой, головной болью, ломотой в теле (миалгия и артралгия), усталостью, общим недомоганием, менингитом, менингоэнцефалитом и, реже, менингоцефаломиелитом, который может возникать по мере прогрессирования заболевания. 

Специфического лечения инфекции клещевого энцефалита не существует, только симптоматическая вакцина, но инактивированная вакцина EEV может снизить риск развития болезни. 

Болезнь Лайма делится на 3 стадии — ранняя локализованная, ранняя распространенная и поздняя хроническая инфекция. При ранней локализованной инфекции развивается мигрирующая эритема, зуд или боль, а также общие недуги, такие как лихорадка, слабость, головная боль, региональная лимфаденопатия, ригидность шеи, миалгия или артралгия. Наиболее частыми признаками ранней стадии болезни Лайма являются множественная эритема, а другие довольно распространенные клинические признаки включают нейробореллез, миоперикардит и артрит при болезни Лайма. 

Поздняя хроническая стадия болезни Лайма, которая возникает через несколько месяцев после первичного заражения, характеризуется артритом. 

Вакцины против болезни Лайма нет, но есть специфическое лечение антибиотиками. Антибиотики первого выбора — доксициклин, амоксициллин, цефуроксимаксетил (для перорального применения) и цефтриаксон (для внутривенного применения), а препараты резерва — макролиды.