гистероскопия бесплодие

Гистероскопия в гинекологии является одним из обязательных методов обследования при подозрении на наличие серьезной патологии органов репродуктивной системы женщины. Очевидными преимуществами метода является безопасность, простота проведения процедуры и ее высокая информативность. Благодаря этому метод включен в целый ряд диагностических и лечебных протоколов, несмотря на высокую стоимость обследования.

Где может применяться гистероскопия?

Прежде всего гистероскопия – это диагностическая процедура.  Как скрининговый метод исследования она не применяется. Для этого есть УЗИ. А вот уточнить поставленный врачом диагноз, дать больше данных для идентификации изменений, выявленных на УЗИ, выявить патологию, которая не определяется другими методами вполне можно при помощи гистероскопии.

Так, например, на УЗИ может быть не виден полип полости матки, размеры которого малы. Однако этот полип вполне может нарушать имплантацию зародыша и формирование плаценты, что приводит к самопроизвольному прерыванию беременности раз за разом. Обнаружить этот полип при помощи гистероскопии не составит труда.

гистероскопия полип бесплодие

  • На первой картинке представлено изображение полипа на УЗИ. Размеры полипа отмечены зелеными уголками. Полип плохо дифференцируется от нормальных тканей эндометрия, и специалист может его просто не увидеть.
  • На второй картинке показан тот же полип, который обнаруживается при проведении ультразвуковой гистеросальпингоскопии (УЗГСС).  Здесь полип виден чуть лучше, что позволяет выявить его с большей долей вероятности.
  • На третьей картинке для сравнения представлено изображение нормальной матки на УЗИ.

Ниже мы представили несколько изображений полости матки, полученных при помощи гистероскопии. Новообразования на фото выглядят именно так, как в реальности. Пропустить или не заметить их невозможно.

 

Во время проведения гистероскопии можно взять образцы эндометрия для проведения гистологического исследования. По состоянию эндометрия можно судить о состоянии всей репродуктивной системы женщины и определять дальнейшую тактику лечения.

В России мнения специалистов относительно целесообразности проведения гистероскопии в тех или иных случаях расходятся. Особенно это касается репродуктивной медицины, где полнота обследования во многом определяет успех лечения бесплодия и применения вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

В одном врачи-репродуктологи согласны:

  • без гистероскопии нецелесообразно проводить повторные процедуры ЭКО, когда несколько предыдущих были неудачными;
  • тщательное обследование канала шейки матки и полости матки при помощи гистероскопа определяет результативность так называемых «сложных» переносов, когда подсадка эмбрионов в полость матки затруднена анатомическими особенностями органа.

Проведение исследования перед ЭКО позволяет более аргументировано подходить к вопросу выбора подходящих протоколов стимуляции овуляции и препаратов, которые будет целесообразно использовать в этих протоколах.

Во время проведения гистероскопии можно проводить ряд лечебных процедур:

  • при помощи механического расширения может быть устранена рубцовая деформация шейки матки, ее стеноз и спайки;
  • резектоскоп или микроножницы позволяют удалить полипы шейки матки;
  • путем нагнетания жидкости можно устранить спайки маточных труб.

Наука о пользе гистероскопии

По данным рядя исследователей, чьи наблюдения были подтверждены статистическими данными (Demirol, 2004 , Doldi и др., 2005 , Fatemi и др., 2010 ,Хинкли и Milki, 2004 ,  Рама Raju и др., 2006 ), с помощью гистероскопии выявляется от 11 до 45% патологических изменений канала шейки матки и полости матки, которые не были диагностированы при помощи других методов исследования.  Вывод напрашивается сам собой: гистероскопия является эффективным методом выявления заболеваний, приводящих к бесплодию, а также снижающих эффективность процедур ЭКО.

Ряд специалистов при этом выступает против того, чтобы использовать гистероскопию как основной метод  диагностики (Demirol и Гюрган, 2004 , Doldi и др., 2005 ,Оливейра и др., 2003 , Рама Раджу и др., 2006 , и Shamma др. , 1992 ). Их данные свидетельствуют о том, что гистероскопическое исследование не приводит к достоверному повышению вероятности наступления беременности в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Дело в том, что на результат процедуры ЭКО оказывает влияние огромное количество факторов, одним из которых является фармакологическое лобби. Не секрет, что исследования зачастую финансируются крупными игроками фармакологического рынка, которые возможно могут быть заинтересованы в том, чтобы бездетные пары проводили больше циклов ЭКО и использовали для этого больше производимых препаратов.

В то же время введение гистероскопии в комплекс обязательных, то есть скриниговых мероприятий при обследовании пациенток с бесплодием существенно повысит расходы сильнейших страховых компаний за рубежом. Там в отличии от нашей страны, если то или иное мероприятие включено в стандарт, то проводится оно на бесплатной основе, то есть за счет страховки. 

Место гистероскопии в ряду диагностических методов, применяемых в гинекологии

В настоящее время для диагностики гинекологических заболеваний используются:

  • УЗИ, выполняемое через переднюю брюшную стенку или с использованием вагинального датчика;
  • ультразвуковая гистеросальпингоскопия (УЗГСС), которая предполагает для большей контрастности использовать стерильный физиологический раствор;
  • гистеросальпингография, для проведения которой необходимо введение рентгеноконтрастного вещества;
  • гистероскопия.

гистероскопия узи бесплодие

По данным ряда авторов ( Gaglione и др., 1996 и Голан и др., 1996 ), УЗИ не отличается высокой точностью и дает диагностические ошибки в 1 из 3 случаев. Точность УЗГСС намного выше стандартного УЗИ, что позволяет врачу поставить правильный диагноз практически в 80-100% случаев. Ценность гистероскопии в том, что за одну процедуру можно не только диагностировать, но и удалить патологические изменения полости матки.

Лечение бесплодия при помощи гистероскопии

Любые изменения, выявляемые в матке, могут быть причиной женского бесплодия, привычных выкидышей и невынашивания беременности. Наиболее частыми «находками» являются:

  • миома;
  • полип;
  • спайки;
  • пороки развития матки и шейки матки.

перегородка матки гистероскопия бесплодие

Перегородка матки прекрасно видна на УЗИ. Ниже мы представили два изображения перегородок матки, выявленных во время ультразвукового исследования. Две небольшие полости, на которые разделяется все пространство внутри матки, не могут обеспечить нормальные условия для развития плода, что приводит к самопроизвольному прерыванию беременности.

При гистероскопии перегородка также хорошо видна. Она легко и быстро удаляется с формированием одной общей полости матки.

Полипы полости матки могут не оказывать существенного влияния на репродуктивную функцию до тех пор, пока размеры их малы. Наличие крупного полипа может существенно повысить вероятность выкидыша или помешать наступлению беременности.

Удаление полипов при гистероскопии проводится при помощи микроножниц. Одинаково эффективно удаляются как мелкие, так и крупные образования, которые могут занимать большую часть полости матки.

гистероскопия лечение ашермана

 

Cиндром Ашермана

На этих двух картинках представлен вид полости матки в норме и при развитии синдрома Ашермана, при котором между стенками матки формируются спайки. Частыми причинами спаечного процесса является повреждение тканей матки при проведении выскабливания и прочих травматичных манипуляций. Разделение спаек проводится при помощи микроножниц.

ашерман при гистероскопии

Любое вмешательство, проведенное во время выполнения гистероскопии, повышает вероятность наступления беременности. И все это за одну процедуру.

Диагностическая гистероскопия при ЭКО 

гистероскопия и эко бесплодиеПриято считать, что количество успешных процедур ЭКО составляет 43%. Однако редко кто при этом уточняет, что именно подразумевается под «удачной попыткой»: единственный положительный тест на хорионический гонадотропин, который является одним из наиболее значимых маркеров наступившей беременности, или же рождение ребенка.  

В среднем, беременность наступает в каждой третьей проведенной процедуре ЭКО. Рождение ребенка происходит в среднем в 1 из 4 попыток. При этом два, три, четыре цикла ЭКО являются достаточно тяжелой нагрузкой на организм женщины, истощающей ее психологически, экономически и физически.

Причины неудач в ЭКО

Экстракорпоральное оплодотворение является для многих пар единственной надеждой на рождение ребенка. Отсутствие имплантации подсаженных эмбрионов представляет собой серьезную проблему как для медиков, так и для пациентов. Значимой является как психологическая, так и физиологическая нагрузка на организм женщины. Также каждая из неудач – это значительные материальные затраты на лечение бесплодия и проведение необходимых манипуляций и процедур.

Исправить ситуацию может применение индивидуального подхода к назначению обследований и выбору протокола для пациенток со стороны врачей-репродуктологов, изучение факторов, влияющих на имплантацию со стороны ученых.

Связь внутриматочной патологии и отрицательных тестов на ХГЧ

гистероскопия хчг и беплодиеДо настоящего времени не так много собрано доказательств того, что отсутствие патологии матки положительно влияет на результативность процедуры ЭКО. Неудачи могут быть связаны с дефектами эмбриона, патологией органов женской репродуктивной системы, тем и другим одновременно.

Несвоевременное выявление небольших подслизистых миом, перегородок и спаек, полипов может снизить вероятность успешной имплантации плодного яйца. В связи с этим применение гистероскопии на этапе подготовки к ЭКО является логичным решением.

Для широкого внедрения метода необходимо было получить научное подтверждение его эффективности в гинекологии, и в частности в репродуктивной медицине. Еще несколько лет назад необходимость широкого применения метода было показано в ряде систематических обзоров и мета-анализов, которые показали, что результат ЭКО у пациенток с неудачными прошлыми попытками можно улучшить при помощи гистероскопии. Однако работы эти были разного качества, и не все принимались врачебным сообществом.

В Евросоюзе было решено провести рандомизированное исследование, целью которого было изучение целесообразности включения исследования канала шейки и полости матки перед запуском нового цикла ЭКО.  В пользу такого решения свидетельствует тот факт, что среди причин бесплодия патология канала шейки матки и полости матки составляет 25%.  Также указывалось, что неоспоримым преимуществом гистероскопии перед всеми прочими методами является возможность коррекции выявленной патологии.

эко и беслподие

В исследовании приняли участие 758 человек. Анализ промежуточных и окончательных результатов проводила Независимая комиссия по мониторингу данных.  Результаты исследования свидетельствуют о том, что в группе пациенток, которым проводилась гистероскопия, было отмечено достоверное повышение количества положительных результатов ЭКО по сравнению с контрольной группой.

Учитывая результаты исследования, специалисты внесли гистероскопию в программы обследования при бесплодии большинства европейских стран.

Оперативная гистероскопия при перегородке матки

лечение аномалий при гистероскопии бесплодиеРазличные врожденные аномалии строения органов репродуктивной системы женщины являются причиной самопроизвольных абортов и привычного невынашивания беременности примерно в 20% случаев. Наличие перегородки матки и других отклонений создает препятствие для зачатия или имплантации плодного яйца.

Расположение маточной перегородки вариабельно. Она может находиться по средней линии, отделяя друг от друга две полости одного размера, может перекрывать полость матки частично или полностью, образуя слепые карманы, сообщающиеся с брюшной полости через маточные трубы и не имеющие выхода менструальной крови.

В большинстве случаев маточная перегородка впервые выявляется на УЗИ, а затем требуется подтверждение ее наличия при помощи гистеросальпингографии. Удаление перегородки требует отдельного посещения врача. Обследование и лечение может затянуться на долгий срок.

Еще недавно удаление перегородки матки проводилось хирургическим способом через разрез передней брюшной стенки и стенки матки. Результаты такой операции часто были сомнительны, так как травмирование органов часто снижало вероятность наступления беременности у женщины или сохранения ее до родов.

Гистероскопия позволяет и выявить аномалию строения, и удалить ее. При этом все манипуляции проводятся в полости матки, стенки матки не травмируются. Используются для удаления тканей:

  • специальные полугибкие микроножницы, которые вводятся через канал гистероскопа;
  • петля резектоскопа.

Использование биполярных режущих устройств снижает кровопотерю за счет того, что сосуды запаиваются, приводит к формированию тонких рубчиков, которые не нарушают нормальное функционирование органа.

 После гистероскопического вмешательства вероятность наступления беременности не снижается, нет необходимости в проведении Кесарева сечения, не затрагивается брюшная полость, что снижает вероятность развития осложнений.

Полное восстановление матки после удаления перегородки гистероскопическим методом наступает через 5 недель. Беременеть можно спустя 6 месяцев после операции.

Полип эндометрия и гистероскопия при бесплодии

полипы при гистероскопииПолипы образуются в местах чрезмерно быстрого роста внутренней выстилки полости матки эндометрия. Патология встречается у женщин репродуктивного возраста достаточно часто. Именно из-за полипов случается большинство аномальных маточных кровотечений, не связанных с менструациями. 

Часть полипов могут иметь признаки озлокачествления. В связи с этим все патологические образования после удаления направляются в лабораторию на гистологическое исследование.

Часто полипы являются случайной находкой при выполнении планового УЗИ. Для проведения целенаправленного поиска полипов ультразвуковое исследование необходимо выполнять сразу после месячных.

Риски, связанные с наличием полипов:

  • бесплодие;
  • кровотечение;
  • без лечения могут приводить к развитию рака эндометрия;
  • повышают вероятность выкидыша.

Лечение полипов

Удаляются полипы при помощи гистерорезектоскопа. Вмешательство легко переносится пациентками. Безопасность всех манипуляций обеспечивается постоянным зрительным контролем врача за своими действиями. Проводится гистероскопическое удаление амбулаторно и не нарушает самочувствия женщины. После процедуры пациентка может отправиться домой и вернуться к своей повседневной жизни. Длительность всех манипуляций составляет порядка 30 минут. Еще полтора часа придется провести в палате под наблюдением медицинского персонала после выхода из наркоза.

удаление полипа гистероскопия бесплодие

Удалять или нет эндометрий и в чем вред

Удаление полипа с помощью гистероскопии может проводиться локально и минимально затрагивать остальной эндометрий, тогда как ранее при выполнении обычного выскабливания предполагалось, что полип будет удален в обязательном порядке вместе со слизистой полости матки.

На самом деле гистерорезектоскопия избавляет женщину от риска развития рубцовой ткани на уровне росткового или базального слоя матки, который неизбежно повреждается при обычном «слепом» методе.

То есть вред не в удалении эндометрия, что в ряде случаев просто необходимо и полезно, а в выборе способа. Элементарное использование камеры гистероскопа позволяет провести его бережно и тогда по своей травматичности процедура сопоставима с обычными менструациями, поэтому бояться этого не нужно.    

Осложнения гистероскопии

осложнение при гистероскопии бесплодиеПри проведении гистероскопического исследования всегда существует небольшая вероятность развития осложнений и побочных эффектов процедуры. Врачи, которые проводят исследование, знают, как вовремя распознать проблему и справиться с нею наиболее эффективным способом.

Кровотечение

Обильные кровянистые выделения из половых путей является нормальной реакцией половых путей женщины на проведение медицинских манипуляций с использованием гистероскопа. Длительность выделений обычно не превышает нескольких дней, они необильные и не требуют лечения.

В случае удаления подслизистых миоматозных узлов кровотечение может открыться обильное. В этом случае проводится прижигание кровоточащего сосуда при помощи петли резектоскопа.

Прободение стенки матки

Встречается данное осложнение крайне редко и является следствием двух основных причин:

  • ошибки врача при проведении манипуляций;
  • рыхлость тканей матки в результате активного развития рака.

Повреждение матки может сопровождаться прободением расположенных в малом тазу полых органов: кишечника, мочевого пузыря. Избежать развития перитонита позволяет срочное хирургическое вмешательство, при котором повреждения стенок органов ушиваются.

Электролитные нарушения

Введение физраствора или глюкозы в полость матки при проведении исследования улучшает обзор, облегчает проведение манипуляций, позволяет расправить полость матки. Раствор, который подается под давлением, может по маточным трубам поступать в брюшную полость и активно всасываться брюшиной. Избыток воды и электролитов может нанести вред организму. Однако наблюдается нарушение электролитного баланса только в тех случаях, когда врач не учитывает объем введенного раствора должным образом.

Непереносимость препаратов для наркоза и местной анестезии

Обезболивающие препараты, как и любые другие могут вызывать у пациента аллергические реакции разной степени выраженности. Это может быть небольшая сыпь на теле или анафилактический шок, который при отсутствии полноценного лечения может привести к смерти больного.

Врачи, проводящие гистероскопию, хорошо осведомлены о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные препараты, потому всегда готовы остановить развивающуюся аллергическую реакцию. Для этого в процедурном кабинете и операционной всегда есть запас необходимых препаратов.

Стоимость гистероскопии в СПб

Стоимость гистероскопии определяется целым рядом факторов, основным из которых является объем предполагаемой процедуры.  Осмотр полости матки проводится по одной цене, одновременное проведение диагностики и лечения может проводиться по другой, более высокой цене. Однако возможность вылечить целый ряд заболеваний органов репродуктивной системы за одно посещение врача того стоит.

Стоимость «офисной» гистероскопии

стоимость гистероскопииДанный вид исследования является наиболее простым и доступным, не приводит к нарушению здоровья и самочувствия пациентки, не снижает работоспособности и позволяет вернуться к повседневной жизни в тот же день.  Проводится процедура в амбулаторных условиях без анестезии и общего наркоза.

Очевидным преимуществом «офисной» гистероскопии является небольшая ее цена. Однако все выгоды перекрываются недостатками простого исследования:

  • получить примерно те же данные и сопоставимые по диагностической ценности можно при помощи УЗИ, КТ или МРТ, которые являются более доступными, безболезненными и безопасными методами исследования;
  • получить фрагменты эндометрия для исследования в лаборатории можно при помощи аспират-биопсии в условиях обычного гинекологического приема, что опять же намного легче, чем прибегнуть к более сложной процедуре офисной гистероскопии;
  • при наличии внутриматочной патологии после «офисной» придется планировать полноценную лечебную гистероскопию, платить за исследование дважды.

Если сравнивать УЗИ и гистероскопию, то стоимость ультразвукового исследования составляет порядка 1000 рублей, тогда как за гистероскопию придется выложить от 7500 до 12000 рублей. Итог: «офисная» гистероскопия может стать в копеечку и при этом не приблизить к выздоровлению.

Стоимость диагностической и лечебной гистероскопии

Выполняется лечебная и диагностическая гистероскопия в тех случаях, когда изменения в матке выявлены во время УЗИ или во время проведения «офисного» гистероскопического исследования.

Особенностью данного вида исследования является обязательное использование общего наркоза как средства обезболивания. Это может быть недостатком и достоинством, смотря как к этому относиться. С одной стороны, это позволяет выполнить весь объем диагностических и оперативных действий безболезненно, с другой, конечно-же нельзя отрицать, что появляются так называемые анестезиологические риски. Недостаток компенсируется использованием современных средств для общей анестезии, гипнотиков, которые никак не ограничивают круг пациентов, которым показано выполнение процедуры и на сегодняшний день практически не влияют на состояние здоровья в худшую сторону.

Средняя стоимость исследования составляет от 12000 до 24000. Времени на исследование необходимо больше. Еще два часа после пробуждения необходимо будет провести в клинике под наблюдением медперсонала.

Самые главные плюсы, безболезненность, максимальная информативность и возможность перейти от диагностики к хирургическому устранению патологии в условиях одной манипуляции.

Если предполагается проведение объемного вмешательства, например, удаление большой миомы или перегородки, то в палате придется провести сутки-двое. Это также повлияет на стоимость процедуры.

Автор: специалист по амбулаторной хирургии и интимным пластическим операциям, Иванов А.В.

Заместитель главного врача по медицинской части Университетской Клиники