Лечение синдрома циклической рвоты – часть 2

Рассмотрим средства для купирования приступов рвоты, лечения сопутствующих состояний, неотложной помощи.

Препараты, применяемые при приступах циклической рвоты

Рекомендация 1. Для купирования симптомов эпизода СЦР рекомендуется использовать триптаны, например, суматриптан (условная рекомендация, доказательства среднего качества). 

Суматриптан считается агонистом серотонина, одобрен для лечения мигрени. Он связывается с подклассами рецепторов 5-HT 1B и 5-HT1D в мозговых оболочках, вызывая сужение расширенных дуральных кровеносных сосудов. Эффективность суматриптана при мигрени обусловлена множественностью очагов действия (сосудистый, нервный и центральный). Отмечается эффективность суматриптана при абдоминальной мигрени. Хотя механизмы, вызывающие циклическую рвоту, четко не определены, существует четкая клиническая, семейная, терапевтическая и патогенетическая параллель с мигренью. Поэтому этот препарат назначают и при этом синдроме.

Эффективность лечения суматриптаном СЦР высока у больных с семейным анамнезом мигрени. Пациенты без мигрени в анамнезе положительно реагируют только в 50% случаев приступов. В целом, суматриптан уменьшает рвоту у 82% больных.

Рекомендуется принимать триптаны во время продрома или в течение 30-45 минут после начала рвотного эпизода. Эффективность снижается после первых 60 минут. Лучше инъекционное или назальное введение, учитывая неопределенную абсорбцию при приеме внутрь при рвоте. 

При введении препарата через нос нужно слегка наклонять голову вперед, чтобы избежать попадания препарата в носоглотку, он имеет горький вкус. Спрей применяется в дозе 20 мг изначально, доза для подкожного введения взрослым составляет 6 мг. Ее можно повторить через 2 часа, если нет ответа или ответ частичный. Во избежание передозировки суматриптан следует принимать не более 6 доз в неделю. 

Распространенные побочки:

• покалывание, онемение;
• головокружение;
• тошнота;
• сонливость. 

Триптаны не следует назначать лицам с сопутствующей ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических сосудов, гипертонией или инсультом из-за их сосудосуживающих свойств.

Рекомендация 2. Для купирования симптомов эпизода СЦР рекомендуется использовать антагонисты серотонина — ондансетрон.

Ондансетрон считается селективным антагонистом рецепторов 5-гидрокситриптамина 3 типа (5-НТ 3). Он действует путем блокирования афферентных 5-НТ3 рецепторов на периферии блуждающего нерва и в центре в триггерной зоне хеморецепторов (ТЗХ) в продолговатом мозге. Это приводит к снижению циркулирующего серотонина на уровне ТЗХ, уменьшая симптомы тошноты и рвоты. Ондансетрон метаболизируется в печени CYP3A4, CYP1A2 и CYP2D6 и выводится почками.

Несмотря на широкое применение при СЦР, клинические испытания антагонистов 5-НТ 3 при этом заболевании отсутствуют. Тем не менее, имеется достаточно данных, демонстрирующих эффективность этих средств при острой и отсроченной тошноте и рвоте. Исследования показывают, что ондансетрон так же эффективен, как и другие антагонисты 5-НТ3.

Специалисты рекомендуют ондансетрон в качестве средства первой линии для прерывания приступа циклической рвоты. Исходя из клинического опыта, комбинация антагонистов 5-НТ 3 рецепторов с другими средствами (анксиолитики и фенотиазины для седации) более эффективна в прекращении эпизода, чем монотерапия. Но ответ индивидуален: от полного и быстрого купирования приступа до ослабления.

Рекомендуется использовать 8 мг ондансетрона в качестве сублингвального препарата (нет на территории РФ) или ректально (суппозитории) в начале продрома в комбинации с другими (триптаны и анксиолитики), для прерывания эпизода рвоты. Следует избегать перорального приема, поскольку его пациенты обычно не переносят, а также из-за непредсказуемого всасывания лекарств при рвоте. 

Побочные эффекты встречаются редко и могут включать:

• головную боль;
• головокружение;
• сонливость;
• диарею;
• запор;
• экстрапирамидные реакции (довольно редко).

Перед началом приема этого препарата взрослым рекомендуется провести базовую ЭКГ для проверки интервала (удлинения) QTc. 

Рекомендация 3. Для купирования приступа рвоты рекомендуется апрепитант (условная рекомендация, доказательства низкого качества). 

Существует единственное открытое исследование апрепитанта перорально (анатагонист NK1, противорвотное). Препарат давали детям и подросткам, невосприимчивым к традиционному лечению. Всем детям весом более 20 кг назначали стандартную схему (как при тошноте и рвоте, вызванных химиотерапией) по 125 мг первоначально во время продрома, затем по 80 мг ежедневно в течение следующих 2 дней по мере необходимости и за 30 минут до начала рвоты. По истечении 12 месяцев этот режим значительно сократил продолжительность эпизодов с 5 дней до 1 дня, количество рвотных позывов с 9 до 4 раз в час и количество госпитализаций с 9 до 2,5. 

Основываясь на положительном клиническом опыте, при острой рвоте апрепитант применяется в качестве потенциально эффективного средства второго ряда. Рекомендуется использовать стандартный режим дозирования 125 мг, 80 мг и 80 мг три дня подряд, причем первую дозу следует принимать как можно раньше в продроме и до появления рвоты. Целевые пациенты: 

• невосприимчивые к стандартной терапии (например, суматриптану и ондансетрону);
• с наличием определенного продрома или предсказуемой периодичностью (эпизод, возникающий в связи с менструальным циклом), когда прием апрепитанта можно начать за день или два до предполагаемого начала рвоты. 

Побочные влияния у препарата умеренные: головная боль, анорексия, диспепсия, слабость). Лекарство хорошо переносится большинством больных. 

Лечение сопутствующих состояний при синдроме циклической рвоты

Рекомендация 1. Больным необходим скрининг и лечение сопутствующих состояний: тревожности, депрессии, мигрени, вегетативной дисфункции, нарушений сна. Для этого нужно обратиться к психиатру, неврологу.

У примерно 40% взрослых с СЦР встречаются психиатрические состояния: повышенная тревожность, панические атаки и депрессия. Такие симптомы могут быть факторами риска развития приступов и их следствием.

Тесно связана с синдромом ЦР головная боль (включая мигрень). Распространенность мигренозных болей у взрослых с циклической рвотой варьирует от 13% до 70%. У 57% взрослых пациентов (с мигренью или без нее) есть родственник первой или второй степени с мигренью или ее вариантами. 

Для обоих состояний эффективна профилактическая терапия (ТЦА противоэпилептические препараты) или острая (триптаны). Примечательно, что при одновременном возникновении СЦР и мигрени, отмечается реакция на ТЦА, но в разных дозировках (требуется продолжать увеличивать дозу, даже когда симптомы одного из расстройств исчезли).

У многих пациентов наблюдается вегетативная дисрегуляция:

• у 35% возникает постуральная тахикардия (ПОТС);
• у 23% ортостатическая гипотензия;
• реже гиперемия и гипертермия. 

Лечение основной вегетативной дисфункции уменьшает количество эпизодов рвоты.

Среди пациентов с СЦР обнаружено активное употребление запрещенных веществ: каннабиса, алкоголя, табака, наркотиков для обезболивания. Одновременное употребление психоактивных веществ взаимодействует с лекарствами для лечения синдрома циклической рвоты и осложняет лечение, поэтому показан стандартный скрининг на такие вещества. 

Рекомендация 10. В качестве дополнительной терапии при циклической рвоте рекомендуются: медитация и биологическая обратная связь. Эти меры лишены побочных эффектов и улучшают общее самочувствие.

Синдром циклической рвоты — это функциональное расстройство ЖКТ, обусловленное нарушением взаимодействия мозга и кишечника. Эпизоды рвоты часто провоцируются стрессорами, а симптомы центрально-опосредованные, поэтому снижение стресса помогает в лечении. Кроме того, помогают уменьшить частоту эпизодов рвоты/приступов регулярные физические упражнения, соблюдение гигиены сна и отказ от голодания. 

Представленные рекомендации обобщены в таблице 1. 

Таблица 1. Рекомендации по лечению СЦР (синдрома циклической рвоты)

Примечание: Рекомендации обозначены как “строгие” или “условные” в соответствии с подходом GRADE. 

Протокол оказания неотложной помощи пациентам с синдромом циклической рвоты

Больного обследуют:

• Клиническая оценка: пульс / температура / АД / вес, сознание и гидратация.
• Лабораторная диагностика: CBC, мочевина, креатинин, LFT, липаза, глюкоза и электролиты. Анализ мочи.
• ЭКГ.
• Диагностическая визуализация: УЗИ.

Далее назначается лечение.

Жидкости для внутривенного введения:

• Болюсное введение физиологического раствора в/в при клиническом обезвоживании.
• Затем внутривенное введение D5NS (декстроза 5% в физрастворе) с поддержанием на 100-150% (рекомендуемая норма составляет 200 куб. см/ч для взрослого весом 70 кг).

При рвоте и тошноте:

• Внутривенное введение ондансетрона 8 мг внутривенно. Может повторяться каждые 4-6 ч, если ондансетрон неэффективен.
• Димедрол в дозе 50 мг в\в и метоклопрамид в дозе 10 мг в/в.
• Апрепитант в дозе 150 мг.

Для успокоения: Лоразепам 1-2 мг в\в и димедрол 50 мг в/в для дополнительной седации.

При боли, похожей на мигрень: Суматриптан назальный 20 мг (техника “головой вперед”) или Суматриптан для подкожной инъекции 6 мг.

При болях:

• Кеторолак в/в, в/м в дозе 30 мг, если прошло более 60 минут от начала, возможно повторное введение 15 мг каждые 6 ч х 2 (максимум 60 мг/сут).
• Опиоиды можно применять у невосприимчивых пациентов.

После облегчения:

• Продолжать принимать ондансетрон (растворимые таблетки) 24-48 ч, если первоначально это было эффективно.
• Продолжить прием лоразепама 24-48 ч, если первоначально это было эффективно.
• Продолжать прием НПВП при наличии болей в животе или голове.

Этот протокол представляет собой образец и должен быть адаптирован с учетом индивидуальных потребностей больного. Вероятно, что реакция на отдельные лекарства будет разной. Однако, комбинация противорвотных средств, анальгетиков и седативных средств, эффективна для лечения большинства пациентов.

Важно! Опиоиды следует применять умеренно и с осторожностью, учитывая риск привыкания при частом или длительном применении. 

Прогноз излечения и профилактика синдрома циклической рвоты

Прогноз излечения зависит от продолжительности симптомов. Чем дольше больной обходится без профилактической и поддерживающей терапии, тем хуже, поскольку высок риск присоединения патологий почек, сердечно-сосудистых проблем (в первую очередь). К сожалению, синдром неизлечим, и диагноз часто ставится с опозданием.

Хотя лекарства от СЦР не существует, устранение определенных триггеров, например, недосыпания и стресса, уменьшает количество приступов. Некоторые дети перерастают синдром, но определить, у каких пациентов рвота прекратится в будущем невозможно. Подростков и взрослых следует опрашивать на предмет употребления каннабиса: прекращение курения уменьшает или прекращает приступы.

Всем пациентам с подозрением на СЦР необходимо направление к гастроэнтерологу. После постановки диагноза по согласованию с гастроэнтерологом нужно придерживаться поддерживающей терапии, соблюдать рекомендации по питанию и образу жизни.

Рекомендуется исключить физические и эмоциональные стрессы, недосып и ПМС/сбои менструального цикла, поскольку они чаще всего становятся триггерами приступов у женщин.

Продолжение статьи

• Циклическая рвота — причины, симптомы, диагностика.
• Лечение синдрома циклической рвоты – профилактические лекарства.
• Лечение синдрома циклической рвоты – купирование приступов, лечение сопутствующих состояний, неотложная помощь.