Лекарства для лечения циклической рвоты не существует. Лечение можно разделить на три категории: профилактическое, абортивное (купирующее приступ) и поддерживающее. Поддерживающее остается основой. При приступе внутривенно вводят жидкости (проводят коррекцию обезвоживания и электролитного дисбаланса) и лекарства от тошноты, например, ондансетрон или прохлорперазин. Кеторолак часто назначают от боли. Иногда эффективна седация лоразепамом или дифенгидрамином. Рекомендуется отдых и тихая обстановка без яркого света.
Поскольку некоторые исследования связывают с циклической рвотой мигрень, в качестве абортивной терапии после постановки диагноза используется суматриптан. Для профилактической терапии был опробован амитриптилин в низких дозах.
Для предотвращения приступов и развивающихся впоследствии болезней изучались и другие препараты (ципрогептадин, пропранолол, топирамат и эритромицин). Многочисленные исследования оценивали эти лекарства с разными результатами, поэтому рекомендации по их приему разнятся.
Осложняет лечение СЦР факт, что лекарства, которое можно было бы использовать эффективно на постоянной основе пока не существует.
Содержание статьи
Рекомендации по лечению при циклической рвоте
Степень тяжести СЦР определяют в зависимости от частоты и продолжительности эпизодов, необходимости обращения за медицинской помощью и влияния симптомов на повседневную деятельность как легкую, умеренную или тяжелую.
Специалисты рекомендуют использовать профилактические препараты при средней и тяжелой степени и предлагать абортивные препараты всем пациентам для купирования острого приступа. Рекомендации по средствам и обоснование их использования обсуждаются ниже.
Профилактические лекарства при СЦР
Рекомендация 1. Настоятельно рекомендуется взрослым с СЦР средней и тяжелой степени назначать трициклические антидепрессанты (ТЦА). В качестве профилактического препарата первой линии применяется амитриптилин (сильная рекомендация, но доказательства низкого качества).
Амитриптилин (АТ) представляет собой трициклический антидепрессант, смешанный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, также взаимодействующий с холинергическими и множественными гистаминовыми рецепторами и ионными каналами. Эффективность амитриптилина, судя по исследованиям, довольно высока. Результаты демонстрируют выраженное снижение количества эпизодов рвоты, их продолжительности и числа обращений в клинику. Большинство больных (86%) положительно отвечают на терапию.
Средняя эффективная доза для взрослых составляет 75–100 мг в сутки или 1–1,5 мг/кг массы тела. Амитриптилин лучше всего титровать с шагом 10-25 мг, поскольку это улучшает переносимость, позволяя адаптироваться и предотвращая развитие побочных эффектов, особенно седации в дневное время, что повышает конечную эффективность лекарства. Большинство специалистов используют 10 мг, некоторые 25 мг. Дозировка должна быть индивидуальной в зависимости от реакции больного.
Частота побочных эффектов при применении амитриптилина варьирует от 9 до 25%, хотя в большинстве исследований это не приводило к отмене препарата. Побочные эффекты включают седативный эффект в дневное время, увеличение веса, сухость во рту и запор. Ночное введение препарата часто способствует засыпанию. Затяжной дневной седативный эффект уменьшается или исчезает через 8-12 недель.
Учитывая риск удлинения интервала QTc и сердечных аритмий, важно снять ЭКГ у больного вначале один раз во время титрования дозы ~50 мг и после достижения целевой дозы. Более частый мониторинг необходим для отдельных пациентов в зависимости от их реакции на амитриптилин и одновременного применения других препаратов, удлиняющих интервал QT.
Рекомендуется поддерживать QTc на уровне <470 мс для женщин и <450 мс для мужчин. Дозу лекарства следует уменьшить или отменить, если наблюдается удлинение интервала QTc или развитие выраженных побочных эффектов.
Частота сердечных аритмий при приеме амитриптилина низка, серьезных п/э при его использовании при сердечно-сосудистых заболеваниях не зарегистрировано.
Важно учитывать, что передозировка препарата может быть связана с серьезными психическими побочными эффектами – психотическими реакциями, гипоманией и делирием (помешательство), поэтому следует придерживаться рекомендованных доз.
Рекомендация 2. Взрослым с СЦР средней и тяжелой степени в качестве альтернативного профилактического препарата назначается Топирамат (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Результаты исследований показывают, что топирамат эффективен в профилактике мигренозных головных болей, но данные о его пользе ограничены. Обследование 16 детей, получавших топирамат, показало, что у 81% из них эпизоды исчезли, у 13% наблюдалось снижение количества приступов как минимум на половину, и только 6% больных не ответили на лечение. Что касается взрослых, получавших топирамат с профилактической целью, у 72% было отмечено снижение частоты или тяжести эпизодов более чем на половину. Но важно учитывать, что некоторые пациенты также получали амитриптилин и добавки.
Рекомендуется начинать прием топирамата с 25 мг в сутки, повышая дозу на 25 мг каждую неделю до целевой дозы 100 мг в сутки (50 мг два раза в день или 100 мг однократно). Правильным будет проверить уровни лекарства в крови для терапевтического мониторинга, и доза можно увеличить до тех пор, пока не будет достигнут клинический ответ или не возникнут побочные эффекты.
Вероятные побочные влияния:
- когнитивная дисфункция;
- парестезия;
- головная боль;
- усталость;
- головокружение;
- проблемы с настроением.
Потеря веса за счет снижения аппетита считается побочным эффектом, но может быть желательна у пациентов с избыточным весом или ожирением.
При приеме этого препарата важно контролировать электролиты сыворотки и функцию почек два раза в год, поскольку может развиться метаболический ацидоз. Пероральное введение бикарбоната назначают, если его уровень в сыворотке <20 ммоль/л. Существует несколько повышенный риск развития камней в почках.
Женщины должны быть проинформированы о том, что топирамат может снижать эффективность пероральных контрацептивов.
Рекомендация 3. Взрослым с синдромом циклической рвоты средней и тяжелой степени в качестве альтернативного профилактического препарата рекомендуется назначать апрепитант (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Апрепитант представляет собой относительно новый (одобренный в 2003 г.) противорвотный агент. Считается высокоселективным, высокоаффинным антагонистом рецептора P/нейрокинина 1 (NK1). Он связывается с рецепторами в ядре одиночного пути, которые опосредуют рвотный двигательный рефлекс. Используется для предотвращения острой и отсроченной (> 24 часов) рвоты, вызванной умеренной и высокоэметогенной химиотерапией, а также при послеоперационной тошноте и рвоте. Хотя период полувыведения из плазмы составляет 9-13 часов, клинические эффекты могут сохраняться в течение 3-5 дней.
Что касается эффективности апрепитанта, то его применяли профилактически для лечения СЦР у подростков, рефрактерных к традиционному лечению с массой тела >60 кг. При приеме препарата по 125 мг два раза в неделю, через 12 месяцев у 20% больных произошло полное разрешение эпизодов, у 62% — частичный ответ (снижение частоты и интенсивности более, чем на половину).
Рекомендуется начинать прием апрепитанта в качестве альтернативной/второй линии профилактического лечения у пациентов, рефрактерных к стандартной терапии ТЦА или топираматом в дозе 125 мг два раза в неделю для взрослых >60 кг и 80 мг два раза в неделю для взрослых с массой тела 40–60 кг. В большинстве исследований апрепитант применяли в комбинации с антагонистами 5HT3- рецепторов и кортикостероидами.
Встречающиеся побочные эффекты включают:
- икоту (19%);
- утомляемость (13%);
- повышение аппетита (13%);
- легкую головную боль (6%);
- сильную мигрень (6%).
Дополнительные побочные эффекты у взрослых включают запор (до 39%).
Значительные ингибиторы (например, грейпфрутовый сок, кларитромицин) и индукторы (например, энзалутамид, топирамат) системы CYP3A4 повышают и снижают уровни соответственно, и их приема следует по возможности избегать. Осторожность рекомендуется пациентам с тяжелыми заболеваниями печени.
Рекомендация 4. Условно рекомендуется взрослым с синдромом циклической рвоты средней и тяжелой степени в качестве альтернативного профилактического препарата назначать зонисамид или леветирацетам (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Зонисамид представляет собой пероральный сульфонамидный противоэпилептический препарат (ПЭП), оказывающий прямое влияние на функцию натриевых и кальциевых каналов, а также на модуляцию ГАМКергических рецепторов. Он обладает высокой биодоступностью с довольно длительным периодом полувыведения (около 60 часов) и метаболизируется в печени ферментами CYP3A4 перед выведением почками.
Леветирацетам представляет собой противоэпилептическое средство, может действовать главным образом за счет связывания с белком синаптических везикул 2 (SV2) и последующего влияния на SV2-зависимое высвобождение нейротрансмиттера, а также влияние на внутриклеточный гомеостаз Ca 2+ и возбудимость нейронов. Считается препаратом с высокой биодоступностью и довольно коротким периодом полувыведения (~ 6-8 часов) и практически не метаболизируется до выведения почками.
Исследования по использованию зонисамида или леветирацетама в качестве профилактической терапии показали, что у 75% больных, принимавших эти препараты, наблюдался умеренный клинический ответ, а у 20% наблюдалось полное прекращение приступов. Средняя продолжительность наблюдения составила 9,5 месяцев.
Дозы зонисамида и леветирацетама, используемые для профилактики, аналогичны дозам, используемым для предотвращения приступов.
- Для зонисамида начальная доза составляет 100 мг перорально в день с еженедельным увеличением на 100 мг/день до конечной дозы 400 мг/день.
- Леветирацетам обычно начинают с 500 мг перорально в несколько приемов два раза в день и увеличивают на 500 мг еженедельно, пока не будет достигнута целевая доза ~1000–2000 мг/день.
Мониторинг сыворотки крови или функции почек не требуется, но для больных с установленным заболеванием печени или почек используют заниженные дозы.
Побочные эффекты при приеме этих лекарств бывают, но редко. Возможны:
- утомляемость;
- спутанность сознания;
- нарушение концентрации внимания;
- головная боль.
Больные с более серьезными побочками хорошо переносят переход на альтернативный противоэпилептический препарат.
Сейчас доступны более новые противоэпилептические препараты, связанные с зонисамидом и леветирацетамом — лакосамид или бриварацетам. Но их эффективность при циклической рвоте пока под вопросом.
Рекомендация 5. Условно рекомендуется использовать митохондриальные добавки Co-Q10 и рибофлавин, в качестве профилактической терапии при лечении СЦР. Их можно использовать одновременно с другими средствами (условная рекомендация, доказательства очень низкого качества).
Митохондриальная дисфункция — вероятный фактор патогенеза и сердечно-сосудистых заболеваний, и мигренозной головной боли. Коэнзим Q10 (Co-Q10), природное гидрофобное соединение, полученное из стероидов, служит передатчиком электронов между комплексами 1 или 2 и комплексом 3 митохондриальной дыхательной цепи.
Co-Q10 показывает эффективность в профилактике мигрени и сердечно-сосудистых заболеваний показало общую эффективность 68% без побочных эффектов. Исходя из этих данных его применяют при СЦР. Кроме того, СЦР в детском возрасте прогрессирует до мигренозной головной боли, что дополнительно рекомендует его для применения.
Рекомендуемая доза Co-Q составляет 10 мг/кг в день в два приема, до 200 мг два раза в день (в жидкой или гелевой капсуле). Для рефрактерных случаев предлагается получить уровни Co-Q10 в крови и увеличить дозу до достижения целевого уровня в крови 3 мг/л.
Рибофлавин, предшественник флавинмононуклеотида и флавин-аденозин-динуклеотида, кофакторов множественных окислительно-восстановительных ферментов, играет важную роль в окислительных реакциях в митохондриальных комплексах дыхательной цепи. Профилактическое лечение мигрени комплексом препаратов, включающих рибофлавин, показывает значительное снижение частоты головной боли, хорошую приверженность лечению и отличную переносимость. Учитывая связь мигрени с СЦР, рибофлавин применяют при обеих патологиях. Рекомендованные дозы рибофлавина — 200 мг два раза в день.
Продолжение статьи
- Циклическая рвота — причины, симптомы, диагностика.
- Лечение синдрома циклической рвоты – профилактические лекарства.
- Лечение синдрома циклической рвоты – купирование приступов, лечение сопутствующих состояний, неотложная помощь.
