Гормональная заместительная терапия — точка зрения гинеколога

Функция женской репродуктивной системы зависит от всех желез внутренней секреции, а также влияет на все эти железы, органы, ткани и метаболические пути через гормоны яичников и плаценты. Постепенное угасание гормональной функции яичников во время менопаузы нарушает эти отношения, внося прямой или косвенный вклад в развитие проблем со здоровьем, многими тканей и органов.

Следовательно, при планировании заместительной гормональной терапии (ЗГТ) следует учитывать как эти взаимосвязи, так и различные непосредственные и отдаленные последствия применения эстрогенов (Е) и прогестинов для здоровых или больных органов и систем. В каждом случае преимущества и риски ЗГТ следует рассматривать индивидуально.

В статье рассматриваются симптомы и признаки, требующие гормонального лечения, до и после менопаузы, противопоказания к ЗГТ, риски и преимущества ЗГТ для репродуктивных органов и других систем, риски и преимущества перорального и трансдермального способов введения и выбор наиболее подходящего прогестина. Также представлены схемы альтернативных методов лечения.

Пременопаузальный период

Снижение гормональной функции яичников у женщин начинается с недостаточности желтого тела, которое выделяет прогестерон (P) и эстрадиол (E2). Недостаточная концентрация и последующее отсутствие P во второй половине менструального цикла является причиной неполной или несекреторной трансформации эндометрия, бесплодия, нарушения менструального цикла, предменструального и менструального кровотечения в результате нарушений роста и отслоения эндометрия. 

Подходящая доза гестагенов, вводимая в течение 10-14 дней во второй половине менструального цикла (обычно от 14-16 до 25 дней цикла), предотвращает чрезмерную эстроген-зависимую гиперплазию эндометрия и вызывает циклическое отслоение измененного функционального слоя эндометрия. 

Предменструальные выделения обычно связаны с уменьшением концентрации E2, поэтому при отсутствии эффекта после применения гестагена следует также назначать эстрадиол. Отсутствие терапевтического эффекта и исключение общих нарушений гемостаза говорят об органических причинах маточных кровотечений.

Органические причины кровотечений:

• воспаление;
• полип:
• рак слизистой оболочки;
• подслизистая или субмукозная миома;
• эндомиоз;
• сосудистые поражения — варикозное расширение вен. 

Эти анатомические изменения обычно диагностируются с помощью УЗИ матки. Диагноз, кроме сосудистых изменений, подтверждается на гистероскопии.

Следует отметить, что большинство упомянутых анатомических изменений в половых органах выявляются до начала лечения во время гинекологического осмотра и, в зависимости от потребностей, посредством целевых вспомогательных осмотров, в основном ультразвукового исследования. Гинекологическое обследование обязательно периодически и во время заместительной гормональной терапии.

Несбалансированная гормональная активность в пременопаузальном периоде может также вызывать другие патологические состояния. 

Часто встречаются:

• циклическая боль в сосках;
• мастопатические изменения;
• предменструальный синдром. 

Чаще всего эти симптомы устраняются введением гестагена во второй половине менструального цикла. Иногда эффективно уменьшение потребления NaCl или введение бромокриптина.

Постменопаузальный период

Со временем, с уменьшением секреции эстрогенов яичниками, менструация становится недостаточной и, несмотря на использование гестагенов, исчезает в результате недостаточного роста эндометрия. Это обычно связано со снижением концентрации эстрадиола (E2), которая в этот момент уже не превышает 40-50 пг/мл. 

Затем появляются распространенные симптомы. После менструальных расстройств и кровотечений они являются второй причиной, по которой женщины обращаются в менопаузе к гинекологу. Степень выраженности этих симптомов определяется по шкале Куппермана. 

Чаще всего симптомы постменопаузы очень неприятны для женщин. Помимо потливости, сердцебиения, нарушений сна, пациенток беспокоят подавленное настроение, гиперактивность, нарушения памяти и концентрации. Эти симптомы нарушают нормальную жизнь, особенно у активных женщин.

Подобные симптомы могут время от времени возникать даже вне менопаузы, особенно у тучных женщин с повышенным периферическим превращением андрогенов в Е, что может ошибочно указывать на невротические симптомы. Использование эстрогенов позволяет дифференцировать эти два состояния, хотя они могут происходить одновременно. 

Повышенная концентрация ФСГ выше 30 ед. и низкая концентрация Е2 (40-50 пг/мл) в сыворотке говорит о климактерическом синдроме.

С течением времени при стойком гипоэстрогенизме появляются метаболические нарушения, за которыми следуют анатомические атрофические и дегенеративные изменения в различных органах. Чем выше зависимость от гормонов, тем они ярче проявляются. 

Сначала нарушения касаются половых органов, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, позже проблемы начинаются с кожей, в костно-суставной и в сосудистой системах.

Изменения в половых органах, мочевом пузыре и уретре

Тяжесть атрофических изменений в области гениталий у женщин в постменопаузе зависит от степени дефицита эстрогена, который в основном определяется уровнем периферического превращения андрогенов в Е в течение этого периода и временем с начала менопаузы. 

Помимо косметических изменений, таких как депигментация кожи вокруг гениталий, уменьшение и провисание сосков, начинаются атрофические процессы во влагалище и вульве. Появляются чувство сухости, покалывания и жжения, воспаление, выделения из влагалища, диспареуния. Со стороны мочевого пузыря и мочеиспускательного канала женщин беспокоят: частое мочеиспускание, рецидивирующий цистит и уретрит, дизурия, недержание мочи. 

Лечение заболеваний и симптомов, связанных с менопаузой — одно из основных показаний, принятых международными исследовательскими группами, для применения гормонозаместительной терапией. ЗГТ в Европе назначается при патологических состояниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, вульвы и влагалища.

В то же время, помимо добавления гестагена во второй фазе менструального цикла, эти же показания являются единственными к применению эстрогенов в постменопаузе в гинекологии. 

Следует учитывать, что гормональная терапия может быть реализована при следующих условиях:

• исключены абсолютные противопоказания;
• проведена оценка генитального статуса;
• оценены преимущества и риски применения эстрогена;
• сделан правильный выбор доз и др. показателей приема гестагена;
• оценено влияние планируемого метода HRT на функцию других органов;
• пациент принимает лечение после предоставления полной информации о ЗГТ.

Исключение абсолютных противопоказаний, рекомендации по ГЗТ в зависимости от противопоказаний

Если у женщины присутствуют рак молочной железы, атипичная гиперплазия протоков молочной железы или обнаружены существующие факторы риска — семейные раковые заболевания, наличие BRC 1 и  BRC 2, при усиленном контроле применяются антипролиферативные препараты (тиболон) и селективные модуляторы рецепторов эстрогена, такие как как ралоксифен.

Абсолютные противопоказания:

• аденокарцинома матки сейчас или в прошлом;
• эндометриальная аденокарцинома яичника;
• менингиома (гестагены);
• нестабильная ИБС;
• активная венозная тромбоэмболия.

Оценка гениталий и рекомендации по применению гормонов

• Соски. Эстрогены и гестагены, используемые для ЗГТ более 5 лет, повышают риск развития рака молочной железы. Больший риск возникает после приема прогестагенов производных 19-нортестостерона, чем после использования производных 17а-гидроксипрогестерона. При этом кистозные изменения, фиброаденома и мастодиния не являются противопоказанием к ЗГТ, но указывают на необходимость применения низких доз Е2 и препаратов, которые ингибируют пролиферацию (например, тиболон).
• Яичники. Результаты исследований влияния ЗГТ на развитие рака яичников неоднозначны. Некоторые специалисты считают, что существует вероятность увеличения числа случаев рака эпителия после использования ЗГТ в течение более 10 лет. Этот факт нужно учитывать, назначая диагностику.
• Матка. При сбалансированном по гестагену эстрогене, последовательной или непрерывной терапии риск развития рака матки ниже, но не исключен. У женщин с миомой матки и эндометриозом рекомендуется использовать низкие дозы E2 с повышенной дозой гестагенов или тиболона.
• Шейка матки. ЗГТ не предрасполагает к раку шейки матки и может использоваться даже после его лечения.

Оценка преимуществ и рисков применения эстрогена

Преимущества и риски введения Е следует рассмотреть в первую очередь. Снизить риски помогает выбор пути введения. Гинеколог-эндокринолог может управлять ситуацией, зная различия в сосудисто-метаболических параметрах, зависящих от пути введения стероидов и учитывая факторы, влияющие на резорбцию и реабсорбцию этих гормонов в энтерогепатической циркуляции.

Следует помнить, что парентеральный путь введения гормонов наиболее сходен с физиологическим как по распределению действующего вещества, так и по метаболизму. Расположение яичников вне системы воротной вены приводит к тому, что около 2/3 пула секретируемых активных гормонов проходит через венозный путь в общую циркуляцию и, таким образом, непосредственно в ткани. Только около 1/3 артерий достигает печени, где вещества инактивируются путем связывания с глюкуроновой или серной кислотой. 

Оральный путь связан с прохождением всего пула гормонов через стенку кишечника и печень, что не только связано с необходимостью давать более высокую дозу гормонов, соответственно химически или структурно измененных, но также способствует изменению соотношения Е2 к эстрону (Е1).  

Конъюгированные с печенью неактивные стероиды, выделяемые главным образом через желчь в желудочно-кишечный тракт, реабсорбируются в энтерогепатической циркуляции. В конечном итоге примерно 10% связанного Е выводится с фекалиями, остальные 90% — с мочой.

Резорбция и реабсорбция стероидов зависит не только от состояния желудочно-кишечного тракта, но и от других факторов:

• При желудочно-кишечных заболеваниях и при ускоренном прохождении веществ через ЖКТ (например, при использовании слабительных и у вегетарианцев) происходит нарушение резорбции и реабсорбции эстрогенов.
• Уровень Е повышают салицилаты и парацетамол;
• Алкоголь ускоряет превращение андрогенов в E2, при этом уменьшая действие некоторых прогестагенов;
• Курение повышает активность E2 гидроксилазы в печени, что способствует снижению уровня E2 во время орального лечения;
• Барбитураты понижают концентрацию Е, не влияя на концентрацию прогестагена;
• Метаболизм E усиливают психотропные средства;
• Концентрацию E1 увеличивает аскорбиновая кислота;
• Хлорохин, противомалярийный агент, увеличивает абсорбцию E2 и E1 и связывание E2 с глюкуроновой кислотой;
• Антибиотики — ампициллин, хлорамфеникол, эритромицин, неомицин нарушают микрофлору желудочно-кишечного тракта, который является источником гидролитических ферментов. За счет этого происходит снижение концентрации E2 в сыворотке в результате увеличения конверсии в E1;
• Усиливают метаболизм эстрогена обезболивающие (фенацетин, амидопирин).

Приведенные выше данные указывают на то, что парентеральный путь введения стероидов предпочтителен при заболеваниях печени и в случае нарушения всасывания и реабсорбции этих гормонов из желудочно-кишечного тракта, в условиях ускоренного прохождения кишечника, а также в присутствии других ранее упомянутых факторов, которые не всегда принимаются во внимание. 

Парентеральный путь введения ЗГТ значительно сократил список абсолютных противопоказаний к ее применению. Он теперь, например, не включает желчнокаменную болезнь, заболевания печени, холестаз и др.

Правильный выбор гестагена

Используемый гестаген должен обеспечивать полные секреторные трансформации и предотвращать пролиферативные изменения, включая рак эндометрия, а не вызывать или отодвигать существующие метаболические нарушения.

Прежде, чем выбрать препарат, нужно изучить и учесть его свойства:

Самые назначаемые гестагены  — прогестерон (Р) в микронизированной форме и дидрогестерон

• Прогестерон. При интравагинальном введении микронизированного P, обеспечивает более высокий уровень P в матке, чем в сыворотке крови, что снижает неблагоприятный метаболический эффект. При этом нужно учитывать, что P действует антиандрогенно, блокируя активность 5α-редуктазы и андрогенных рецепторов, а в более высоких дозах действует антигонадотропно. Также прогестерон увеличивает экскрецию кальция и фосфора, обладает мочегонным действием, обладает глюкокортикостероидным действием, увеличивает концентрацию глюкагона и снижает гипогликемический эффект инсулина, усиливает благотворное влияние эстрогенов на костную массу, не ослабляя положительного влияния Е2 на липидный профиль и сердечно-сосудистую систему. Р плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Микронизированный Р, используемый сублингвально или вагинально, быстро метаболизируется, что требует более частого введения и более высоких суточных доз в 100-200 мг.
• Дидрогестерон, как и прогестерон, обладает сильной антипролиферативной и гестагенной активностью. Однако он не обладает эстрогенной, андрогенной или антигонадотропной активностью и не ингибирует овуляцию. Дидрогестерон не нарушает углеводный обмен, положительно влияет на липидный профиль, не влияет на массу тела, артериальное давление, костную массу. 

Часто применяемые препараты:

• Прогестерон: амп. 10 и 20 мг; 0,05 г.
• Лютеин (микронизированный прогестерон): табл. 50 мг сублингвально или вагинально.
• Дюфастон (дидрогестерон): табл. 10 мг.

Комбинированные препараты: Фемостон.

Другие прогестагены: производные 17а-гидроксипрогестерона, 19-нор-тестостерона

Другие прогестагены, используемые в гормонозаместительной терапии, как производные 17а-гидроксипрогестерона, так и производные 19-нор-тестостерона, обладают более сильным прогестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, чем прогестерон.

Производные 19-нор-тестостерона более полезны для метаболизма костей, чем производные 17а-гидроксипрогестерона, и обычно они андрогенные. Таким образом, они негативно влияют на углеводный обмен и липидный профиль. Они также могут вызывать эпилепсию и эпилептиформные приступы.

Медроксипрогестерона ацетат 

Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, не оказывает андрогенного эффекта, а при пероральном приеме он повышает уровень глюкозы в крови и уровень инсулина в меньшей степени, чем производные 19-нортестостерона. При парентеральном введении препарат нарушает толерантность к глюкозе и вызывает гиперинсулинемию, отрицательно влияет на липидный профиль. Обладает глюкокортикоидным действием.

Препараты:

• Провера: табл. 0,005 г и 0,01 г.
• Депо-Провера: предварительно заполненный шприц 0,15 г / 1 мл, 0,15 г / 3 мл.
• Депо-Провера: суспензия 150 мг и 500 мг.
• Гестомикрон: табл. 0,005 г и 0,01 г.

Комбинированные препараты: Дивина, Премелла, Цикло – Премелла.

Ципротерона ацетат

Прогестаген, производное 17α-гидроксипрогестерона, отличается сильным антиандрогенным действием, блокирует рецептор андрогена, снижает уровень тестостерона, снижает уровни фактора VII и PAI-1 и может слегка нарушать углеводный обмен. Рекомендуется для пациентов с выраженной андрогенизацией.

Препараты:

• Андрокур: табл. 50мг.
• Андрокур Депо: 300 мг / 3 мл.

 Комбинированные препараты: Климен. 

17α-гидроксипрогестерон капронат

Обладает низкой андрогенной активностью и повышает потребность в инсулине у пациентов с диабетом. При внутримышечном введении он остается активным в течение примерно 10 дней.

Препараты:

• Оксипрогестерона капронат: р-р 1 мл.
• Пролутон депот: 500 мг/2 мл.

Норэтистерон

В форме ацетата, прогестогена, производного 19-нортестостерона, слегка нарушает толерантность к глюкозе и повышает концентрацию инсулина в сыворотке, вводимый с Е2 улучшает толерантность к глюкозе. 

В отличие от медроксипрогестерона, он сильно снижает триглицериды, липопротеин (а) и аполипопротеин B. Не имеет глюкокортикостероидных свойств и снижает концентрацию фактора VII и PAI-1. Его можно вводить самостоятельно трансдермальным путем.

Препараты:

• Норетистерон: табл. 0,005 г.
• Примолут Нор: табл. 0,005 г.

Комбинированные препараты: Клиогест, Систен Конти, Активель, Эсталис Секви, Новофен.

Левоноргестрел

Левоноргестрел — прогестаген, производное 19-нортестостерона, обладает очень сильным гестагенным, антиэстрогенным и антигонадотропным действием, а также слабым эстрогенным и андрогенным эффектом. Это отрицательно влияет на липидный профиль, повышает резистентность к инсулину и ухудшает толерантность к глюкозе.

Комбинированные препараты: Климонорм

Линестрол

Прогестаген, производное 19-нортестостерона, легко всасывается из желудочно-кишечного тракта, превращается в печени в норэтистерон — биологически активное соединение. Обладает слабыми эстрогенными и андрогенными свойствами. Нарушает липидный обмен, вызывает непереносимость глюкозы.

препараты:

• Оргаметрил: табл. 5 мг.
• Эндометрил: табл. 5 мг.

Оценка влияния планируемого метода заместительной гормональной терапии на другие органы

Центральная нервная система

Эстраген, используемый в постменопаузальной ЗГТ, будет ингибировать прогрессирующее снижение памяти и способности концентрироваться. Препараты Е подавляют слабоумие, улучшают настроение, либидо и точность движений. Эстрогены стимулируют рост нейритов, увеличивают количество синапсов, улучшают кровоток через сосуды головного мозга и увеличивают утилизацию глюкозы нервными клетками. 

Ещё одно свойство эстрогенов — защита центральной нервной системы антиоксидантными эффектами. Воздействуя на метаболизм белков-предшественников бета-амилоида, они могут ингибировать развитие болезни Альцгеймера. Прогестагены ослабляют эти эффекты эстрогенов.

Кожа

Препараты с эстрогеном после менопаузы усиливают кровоснабжение кожи. Они предотвращают ее истончение и провисание за счет увеличения содержания эластичных волокон, коллагена, синтеза гиалуроновой кислоты и вторичного накопления воды, что улучшает натяжение. 

Е усиливают рост волос, особенно в области подмышек и вокруг гениталий, но в то же время предотвращают гирсутизм, который после менопаузы возникает в результате изменения соотношения эстрогенов и андрогенов в пользу последних.

Костно-суставная система

Эстрогены и, в меньшей степени, прогестагены, вводимые как часть ЗГТ, предотвращают потерю костной массы и снижают риск переломов всех костей. Более благоприятный эффект среди прогестагенов оказывают производные 19-нортестостерона. 

Е и бифосфонаты оказывают одинаково благоприятное влияние на минеральную плотность кости. Последние, безусловно, снижают риск переломов у женщин с остеопорозом. 

Ралоксифен также предотвращает потерю костной ткани, но не так сильно, как E и бифосфонаты. Влияя на частоту переломов только при остеопорозе и только в позвоночнике, он не влияет на частоту переломов шейки бедра и других костей. 

Эффективная профилактика остеопороза предполагает долгосрочную гормональную терапию, которая дешевле, чем другие виды лечения.

Сердечно-сосудистая система

ЗГТ у здоровых женщин в качестве первичной профилактики снижает риск развития ишемической болезни сердца и инсульта на 50%. Полезный эффект гормонов связан с воздействием на сердце, кровеносные сосуды, липидный профиль и углеводный обмен. 

Эстрогены расширяют кровеносные сосуды, увеличивают кровоток и снижают давление. Как эстрогены, так и прогестагены обладают антиоксидантной активностью. 

С другой стороны, ЗГТ, используемая в качестве вторичной профилактики ишемической болезни сердца, не снижает риск последующих сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, поэтому гормональную терапию не следует начинать в надежде снизить риск развития ишемической болезни сердца.

Толстая кишка

ЗГТ снижает частоту возникновения колоректального рака, по некоторым данным, даже до ⅓.

Информационно-разъяснительная беседа

Информационно-разъяснительная беседа с пациенткой о ЗГТ облегчит принятие окончательного решения и выбор метода лечения. 

Женщины, тесно сотрудничающие с лечащим врачом продолжают терапию гораздо дольше и получают лучшие эффекты, чем тем, кто не понимает, зачем им выписывают гормоны.

Способы лечения гормонами

Гормональное лечение климактерического дискомфорта у женщин с сохраненной маткой следует начинать с последовательного введения ЭП, а женщинам с удаленным телом матки или без матки рекомендуют лечение с эстрогеном. 

Как правило, в основном местно используется 17β-эстрадиол (E2) и эстриол (E3). Перорально применяется Е2, микронизированный, Е этерифицированный. Парентерально (трансдермально, интраназально, внутримышечно и вагинально) — Е2. 

Трансдермальный путь обеспечивает наиболее равномерную концентрацию E2 в сыворотке. Но стоит учитывать, что эстрогены, вводимые во влагалище, поглощаются только на 25-30%, и трудно определить количество гормона, который попадает в общий кровоток. 

Синтетические эстрогены не используются в ЗГТ из-за побочных эффектов.

Эстроген следует вводить в минимально возможной эффективной дозе. Через некоторое время, используя ЗГТ для женщин, которые не хотят менструировать или у которых началось кровотечение, можно попробовать начать непрерывную терапию EP. 

Более раннее внедрение этого метода, когда наблюдается более высокая выработка эндогенного E, связано с большей вероятностью ациклического маточного кровотечения. По той же причине, кроме ранней менопаузы, эту терапию также не следует рекомендовать пациенткам с ожирением с миомой матки, которые ранее имели обильные менструальные периоды и которые получают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты. 

После некоторого времени использования ЗГТ в дозах, поддерживающих сывороточный Е2 (40-50 пг / мл), особенно у женщин старше 60 лет, рекомендуется перейти на прием низких доз эстрогена, который обладает аналогичной эффективностью и лучше переносится, редко дает побочные эффекты и снижает заболеваемость раком молочной железы и раком эндометрия. 

Поэтому в настоящее время предпочтительными являются низкие дозы E (25 мкг E2 трансдермально или 1 мг E2 ежедневно перорально) и препараты с низким содержанием E и прогестагенов для непрерывной терапии (пероральные препараты: 1 мг микронизированного E2 и 0,5 мг норэтистерона и пластыри, содержащие 25 мкг E2 и 0,125 мг норэтистерона).

Пластыри с низким Е2 могут быть использованы в непрерывной или последовательной терапии (10-14 дней) с соответствующим образом выбранным прогестином: дидрогестерон 5-10 мг, норэтистерон 0,5 мг, медроксипрогестерон 2,5-5 мг, гестоден 25 мг.

Дозы, обычно используемые в ЗГТ для уменьшения симптомов менструации, также предотвращают дискомфорт, связанный с атрофическими изменениями вульвы, влагалища, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и, в некоторой степени, контролируют расслабление мышц и фасции таза. Если эти условия сохраняются во время ЗГТ, дополнительно рекомендуется использовать вагинальные шарики Е3 или крем. 

Аналогичный эффект может быть получен при низких дозах E2 (25 мкг) или E3 только вагинально. Это полностью обеспечивает поддержание правильного биологического состояния этих органов. Препарат косвенно предотвращает вульвовагинит, жалобы на уретру и мочевой пузырь и участвует в механизме задержки мочи. 

Эстрогены увеличивают значение максимального давления окклюзии уретры и увеличивают количество α-адренорецепторов в уретре, а также в гладких мышцах шейки мочевого пузыря. Следовательно, эффективность стимуляторов α-рецепторов зависит от E, который является препаратом выбора в случаях стрессового недержания мочи. Правильная ЗГТ с эстрогенами уменьшает симптомы заболевания более чем у половины пациенток.

ЗГТ также предотвращает прогрессирующее ослабление половой функции во время менопаузы. Это свойство в основном принадлежит эстрогену. При необходимости приема эстроген-прогестагенов или замене эстрогена, следует поддерживаться андрогенами или тиболоном. Однако следует помнить, что на сексуальную функцию и самочувствие женщин также влияют психологические и физические факторы.

Для женщин с симптомами и относительными или абсолютными противопоказаниями к гормонотерапии в описанной выше форме, а также для женщин, которые не хотят менструировать, можно рекомендовать тиболон и, в крайнем случае, гомеопатические препараты, содержащие фитоэстрогены.

Для облегчения случайных симптомов, особенно у женщин с гипертонией может быть полоезен Клонидин – агонист α2-адренорецептора в дозах 25-75 мкг 2-3 раза в день. Это тиболонсинтетический стероид со слабой эстрогенной, гестагенной и андрогенной активностью. Его гормональные свойства зависят от места действия. 

Непрерывная доза 2,5 мг тиболона успокаивает или уменьшает симптомы. В соске он подавляет пролиферацию и стимулирует апоптоз. Положительно влияет на костный обмен, липидный профиль и мочеполовую систему. Улучшает настроение и сексуальные чувства. 

Нужно знать, что тиболон вызывает атрофию эндометрия, хотя в начальный период после менопаузы при более высоких уровнях эндогенного E2 может возникнуть гиперплазия эндометрия и ациклическое кровотечение. Чтобы отслоить любую гиперплазию эндометрия в течение этого периода, рекомендуется дополнительно вводить гестагены в течение 10-12 дней с интервалом в 2-3 месяца. В более поздний период, в результате значительных атрофических изменений слизистой оболочки, кровотечения не происходит.

Фитоэстрогены, соединения с эстрогеноподобным действием, имеют разные механизмы действия. Они могут взаимодействовать через рецепторы эстрогена, главным образом бирецепторы, подобно SERM, путем ингибирования (подавления) ферментов. Они также проявляют антиоксидантную активность, облегчают вазомоторные симптомы (у 30-40% женщин), действуют кардиопротективно, увеличивают плотность костей и снижают частоту остеопоротических переломов костей. 

Как и эстрогены, они ингибируют отложение бета-амилоида в головном мозге, снижают риск развития рака желудочно-кишечного тракта, рака молочной железы, рака эндометрия и, возможно, рака яичников.

Препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена)

С большей вероятностью, в будущем женщины с противопоказаниями к ЗГТ будут использовать препараты из группы SERM (селективный модулятор рецептора эстрогена). В настоящее время из этой группы лекарств к женщинам во время менопаузы, пациенткам с риском рака молочной железы и тем, кто лечится от этого рака может применяться только ралоксифен. 

Препарат действует на ткани молочной железы как антагонист эстрогена, не вызывает гиперплазию эндометрия, не влияет на уровень стероидов и гонадотропинов. Также он действует агонистически по отношению к эстрогенам в профилактике остеопороза, положительно влияет на липидный профиль. Снижает концентрацию фибриногена, гомоцистеина, активатора плазминогена (PAI-1). 

Что касается минусов — ралоксифен часто дает побочные эффекты.

Побочные эффекты

Гормонозаместительная терапия может давать побочные эффекты. Самые частые: 

• болезненность и отек сосков;
• тошнота;
• метеоризм и боль в животе;
• задержка жидкости — отеки;
• головная боль и мигрень;
• изменение цвета кожи после пребывания на солнце;
• местные аллергические реакции. 

Чтобы устранить или уменьшить симптомы, нужно рассмотреть уменьшение дозы или пути введения эстрогена, а также необходимость приема гестагена. 

Индивидуальная чувствительность к прогестагенам различна и ее трудно предсказать. Дискомфорт, связанный с лечением медроксипрогестероном или прогестероном, может исчезнуть после применения этистерона. 

Также может быть применим для снижения побочных эффектов способ введения прогестерона, который также можно использовать интравагинально. Этистерон также можно вводить трансдермально, а левоноргестрел — внутриматочно.

Стремясь улучшить качество жизни после менопаузы, следует помнить, что она зависит не только от ЗГТ, но и от устранения таких неблагоприятных факторов как курение, стресс, лишний вес. Благотворное влияние оказывают регулярные физические упражнения, правильное питание и позитивное мышление.

Источники

1. Areaga E. и др.: Влияние эстрадиола, прогестерона, тестостерона и комбинированных эстрадиола / прогестинов in vitro на окисление липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) у женщин в постменопаузе. Menopause 1998, 5: 16-23.
2. Beckmann Ch.RB: Болезнь Альцгеймера: эстрогенная связь? Тек. ОПИН. Obstet. Gynecol. 1997, 9: 295-9.
3. Brincat M. и др.: Содержание половых гормонов и коллагена в коже у женщин в постменопаузе. Br. Med. J. 1983, 2287: 1337-1338.
4. Bolognia J.: Старение кожи, эпидермальные и кожные изменения. w: Menopause: Evaluation, Treatment, and Health Concerns. Alan R. Liss, Inc 1989: 121- 135.
5. Cicinelli E.: Прямая транспортировка прогестерона из влагалища в матку. Obstet. Gynecol. 2000, 95: 403-6
6. Cheang A. i wsp.: Чрескожная терапия эстрогенами и риск сердечно-сосудистых заболеваний, материалы Ciba. Перепечатка статьи “Трансдермальный эстрадиол и факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний”. Брит. J. Obstet. Gynaecol.
7. Dennerstein L. и др. Гормоны настроение, сексуальность и менопаузальный переход. Ферт. Steril 2002, 77 (Suppl. 4): 42-48.
8. Gawaller JS, Van Thiel DH: Связь между умеренным потреблением алкогольных напитков и сывороточными уровнями эстрадиола и тестостерона у женщин в постменопаузе. Menopausal Digest 1993, 3: 15-16.
9. Reganini-Hill A.: Заместительная терапия эстрогенами и риск колоректального рака у пожилых женщин. Дис. Colon. Rectum 1999, 10: 1300 -1305.
10. Grossman N. : Исследования комплекса белка гиалуроновой амиды, размера молекулы гиалуроновой кислоты и обменной способности хлорида в коже мышей до и после лечения эстрогенами. Acta Pharmacol. Toxicol. 1973, 33: 201-208.
11. Halley S. и др.: Рандомизированное исследование эстрогена плюс прогестина для вторичной профилактики ишемической болезни сердца у женщин в постменопаузе. JAMA 1998, 280: 605-613.
12. Harris ST и др.: Влияние лечения ризедронатом на переломы позвонков и позвонков у женщин с постменопаузальным остеопорозом: рандомизированное контролируемое исследование. JAMA 1999, 282: 1344-1352.
13. McClung M. и др.: Алендронат предотвращает потерю костной массы в постменопаузе у женщин с остеопорозом: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ann. Intern. Med. 1998, 128: 253-261.
14. Michaelsson K. и др.: Заместительная гормональная терапия и риск перелома бедра: популяционное исследование. Шведская группа по исследованию перелома бедра. BMJ 1998, 316: 1858-1863.
15. Mosca L. и др.: Заместительная гормональная терапия и сердечно-сосудистые заболевания: заявление для специалистов в области здравоохранения из Американской ассоциации сердца. Тираж 2001, 104: 499-503.
16. Paszowski T., Wojewoda K.: Новые тенденции в заместительной гормональной терапии – больше значит лучше? Н. Мед. 2002, 10: 2-6.
17. Rapa D., Paszkowski T.: Влияние гормонозаместительной терапии на качество половой жизни у женщин в постменопаузе. N. Med. 2002, 10: 7-11.
18. Santiago Palacios: Тиболон – специфичность тканевого действия. Przeg. Menopauz. 2002, 3: 11-16.
19. Schneider HPG, Gakkaghrer JC: умеренная суточная доза ЗГТ: бенефис для пациента. Maturitas 1999, 33 Suppl.: 25-29.
20. Smith Y.R. i wsp.: Долгосрочная замена эстрогена связана с улучшением невербальной памяти и мерцательного внимания у женщин в постменопаузе. Fertil. Steril. 2001, 76: 1101-1107.
21. Sulivian JM: Практические аспекты профилактики атеросклеротических заболеваний у женщин в постменопаузе, Eur. Heart J. 1996, 17: 32-37.
22. Viscoli CM и др.: Клиническое испытание заместительной терапии эстрогенами после ишемического инсульта. N. Engl. J. Med. 2001, 345: 1243-1249.