Диагностика мужского бесплодия — часть I

В этой статье изложены руководящие принципы и научно обоснованные рекомендации по диагностике мужского бесплодия, представленные Всемирной организацией здравоохранения. Основные вопросы рассматриваются в соответствии со схемой PICO.

Научные данные, подтверждающие обоснованность рекомендаций, были собраны по схеме, разработанной ВОЗ. Проекты классифицированы в соответствии с достоверностью лежащих в основе данных и оценкой их использования специалистами.

Введение

В 2012 году ВОЗ провела совещание экспертов с целью разработки руководящих принципов борьбы с бесплодием. После встречи были сформулированы основные вопросы, касающиеся диагностики мужского бесплодия. Для каждого вопроса был проведен систематический обзор.

На совещании Координационного комитета ВОЗ, состоявшемся в 2015 году, был представлен документ, содержащий данные, собранные ESG, ставшие основой для разработки рекомендации (табл.1), которые действуют до сих пор. 

Таблица. Диагностика фактора мужского бесплодия. Основные вопросы по схеме PICO

Сводка окончательных результатов и обзор данных по восьми основным вопросам

В соответствии с требованиями ВОЗ, после получения результатов в 2017 г. была проведена дополнительная оценка рекомендаций по диагностике мужского бесплодия. Рассмотрим итоговые данные подробнее.

Как часто встречается мужское бесплодие и каков его вклад в бесплодие пары?

Знание распространенности заболевания имеет решающее значение для принятия контрмер, оценки его воздействия, формулирования убедительных экономических аргументов, постановки рациональных исследовательских вопросов и лечения. Ученые, изучающие другие патологии, часто имеют точные данные о заболеваемости в разных популяциях. Удивительно, но в случае мужского бесплодия на этот простой вопрос ответить очень сложно.

Трудности возникают по следующим причинам:

• Из-за отсутствия единого определения этой проблемы. Как правило, бесплодие определяется как неспособность пары забеременеть, несмотря на половые контакты без контрацепции в течение 12 месяцев. Однако некоторые исследования включают в это определение пары, у которых произошел выкидыш и т.д.
• Невозможность учесть все случаи. Например, до сих пор не разработано методов выявления мужчин, которые хотели бы зачать ребенка с помощью спец. технологий по причине гомосексуальных связей. Пары с нетрадиционными отношениями обычно не проверяются на бесплодие.
• Невозможность установить истину. У гетеросексуальных мужчин результаты часто фиксируются как бесплодие, без деления на первичное и вторичное. Мужчина может не знать, что у него были успешные попытки зачатия в других отношениях. Данные по бесплодию этих типов значительно различаются между исследованиями, особенно при сравнении клинических и популяционных исследований. 
• Мужчины не всегда проходят обследование. Например, предпочитая не иметь своих детей.
• Разность методов. Значительные различия в переменных, оцениваемых в отдельных исследованиях, включая, методы сбора данных и расчетные параметры.

Поэтому, основываясь на современных научных данных, невозможно сделать достоверные выводы об эпидемиологии мужского бесплодия. Получается, что статистика по этому вопросу недостаточно достоверна, и ее не следует использовать как аргумент в выборе методов диагностики и лечения.

Примеры, показывающие несовершенство статистики

Результаты нескольких исследований, проводимых авторитетными учеными, показали, что мужской фактор бесплодия является наиболее распространенным диагнозом у гетеросексуальных пар, планирующих беременность. Между тем, согласно выводам других, не менее авторитетных специалистов, фактор женского бесплодия встречается чаще. 

Значительно разнятся и процентные соотношения, представленные в статистике. Например, число случаев мужского бесплодия, заявленных во Франции, составило 20% от общей заболеваемости, а в Западной Сибири — 29%. Что влияло на результат? Географические особенности? Уровень медицины? Желание мужчин иметь детей? 

Недосказанность и противоречивость результатов подчеркивает необходимость дальнейших научных исследований.

Важнейшая проблема — отсутствие базового комплекса параметров для получения статистики по бесплодию

Один из упрощенных, но часто используемых методов оценки мужской фертильности —  изучение параметров спермы в общей популяции и определение частоты отклонений результатов от нормы. Этот метод использовался во многих исследованиях, и на основе полученных результатов была сделана оценка изменений качества спермы, происходящих в течение определенного периода. 

Преимущество таких тестов — возможность получения сопоставимых данных, что однако, возможно только в том случае, если:

• во-первых, тестовые популяции четко определены;
• во-вторых, лабораторные методы, используемые для определения качества спермы, надежны. 

Главный недостаток этого подхода заключается в том, что по одним параметрам спермы невозможно определить, является ли человек фертильным. Это значит, что оперируя данными, нужно учитывать их слабую сторону. 

Подводя итог, можно сделать вывод, что из-за низкой достоверности данных в настоящее время невозможно правильно установить частоту мужского бесплодия в глобальном, региональном или национальном ареале. Также невозможно оценить наличие бесплодия у одиноких мужчин, у мужчин, выбирающих однополые отношения и у тех, кто не планирует потомство. Т.е. статистика по мужскому бесплодию не должна становиться основой для предположений, выбора диагностических и лечебных мер.

Следует ли обследовать всех бесплодных мужчин по полной программе?

Нарушения, возникающие у мужчины, могут быть причиной бесплодия (например, гипогонадотропный гипогонадизм или двусторонний крипторхизм) или могут сосуществовать с ним (опухоль яичка при хорошем результате спермограммы). Поэтому цели и объем обследования зависят от итоговой задачи. 

Согласно положениям AUA и ASRM, обследование мужчины проводится для выявления: 

• излечимых заболеваний; 
• необратимых нарушений, требующих применения репродуктивных технологий; 
• тяжелых заболеваний, которые могут вызывать или сосуществовать с мужским бесплодием, влиять на здоровье и требуют медикаментозного лечения.

Первоначальный урологический осмотр мужчины состоит из 3 основных этапов: 

• собеседование (сбор анамнеза);
• физическое обследование;
• анализ спермы. 

Опрос, включающий информацию про половую жизнь, и спермограмма — наиболее важные диагностические этапы. Рекомендации по их проведению четко сформулированы. 

Согласно рекомендациям ASRM, собеседование с пациентом должно включать ответы на следующие вопросы: 

• частота полового акта;
• фаза менструального цикла женщины, в которой происходил половой акт; 
• продолжительность бесплодия;
• наличие предыдущих зачатий;
• заболевания, перенесенные в детстве;
• данные о половом развитии; 
• наличие системных заболеваний (например, диабета и заболеваний верхних дыхательных путей);
• наличие в прошлом операций; 
• принимаемые лекарства и аллергия на них; 
• наличие перенесенных венерических заболеваний;
• воздействие повреждающих факторов (включая токсины в окружающей среде, влияние химических веществ и высоких температур на рабочем месте).

А вот рекомендации о необходимости выполнения, выбора времени обследования и показаний к физикальному осмотру противоречивы.

Положения клинической практики AUA и ASRM рекомендуют проводить предварительное обследование с подробным репродуктивным анамнезом и спермограммой всех мужчин в бесплодных парах. Мужчин, у которых в анамнезе имеются факторы репродуктивного риска или аномальные параметры сперматозоидов, следует обследовать более тщательно, включая физическое обследование.

Оба общества (ASRM и AUA) рекомендуют обязательную полную диагностику у мужчин в парах с необъяснимым бесплодием и в парах, после безуспешной корректировки женского фактора.

Какая диагностическая стратегия лучше?

Значительное количество обнаруженных случаев мужского бесплодия связано с нарушениями, обнаруженными при анализе спермы. Однако большая ошибка делать выводы на основании только спермограммы. Должны быть точно определены и  этиологические факторы, особенно в контексте причин бесплодия. 

Специалист по бесплодию должен выявить существующие пороки развития, приобретенные формы бесплодия, инфекции, возможности достижения эрекции и эякуляции, синдромы различных заболеваний, а также метаболические и эндокринные нарушения. 

Сексуальная дисфункция может сосуществовать с нормальными параметрами спермы и может быть диагностирована на основании истории интимной активности. Кроме того, существует большое количество генетических синдромов, которые способствуют или вызывают мужское бесплодие. Некоторые из них связаны с нарушением параметров спермы, другие — нет. 

Начальная оценка здоровья пациента, включающая сбор истории фертильности, простой физический осмотр и анализ спермы, позволяет диагностировать большинство из этих случаев. Но диагностика должна также учитывать различные культурные практики и разную этиологию бесплодия в данном регионе, например, распространение ВИЧ, туберкулеза половых органов, образа жизни, а также факторов окружающей среды и профессионального риска. 

Принимая во внимание приведенные выше данные, оценка мужской фертильности может быть проведена различными способами, перечисленными ниже. 

• Один из подходов предполагает, что все мужчины с предполагаемым бесплодием должны пройти предварительное обследование у опытного уролог-андролога, включающее собеседование, физическое обследование и анализ спермы. Это соответствует рекомендациям ЕАУ. 
• Второй вариант предполагает, что первичное обследование состоит из подробного опроса и анализа спермы. Это экономически выгоднее, но используя такой подход, можно пропустить серьезные расстройства у пациента. 

Интересно, что ни ASRM, ни EAU не включили в первичное обследование анализ на гормоны. ASRM рекомендует проводить его мужчинам только с плохими показателями спермы (особенно, если количество сперматозоидов <10 млн/мл), сексуальной дисфункцией или клиническими признаками, указывающими на специфические эндокринные нарушения.

Дополнительные методы обследования при мужском бесплодии

В комплексное обследование при мужском бесплодии входят:

1. Урологическое УЗИ;
2. УЗИ брюшной полости;
3. Анализы на гормоны;
4. Расширенная спермограмма;
5. Цистоскопия;
6. МРТ;
7. КТ и др. методики.

Выбор метода осуществляет уролог-андролог, основываясь на результатах первичного обследования.

Анализ крови на гормоны

МРТ мужчине

КТ мужчине

УЗИ мужчине

Какова клиническая ценность оценки традиционных параметров спермы

Говоря об анализах спермы, стоит подчеркнуть следующее:

• Специалисты отмечают, что спермограмма часто проводится устаревшими методами. По данным последних национальных исследований в Бельгии, Германии и Италии, многие лаборатории не используют методы анализа спермы, рекомендованные ВОЗ. Несоблюдение рекомендуемых и должным образом стандартизированных методов значительно снижает потенциальную диагностическую ценность тестов. 
• Еще одна важная проблема, с которой сталкиваются врачи в течение последних 70 лет — частичное совпадение результатов анализа спермы у фертильных мужчин и пациентов из бесплодных пар. Это означает, что сравнение параметров спермы при бесплодии с параметрами здоровых мужчин недостаточно для определения фертильности пациента. Кроме того,спермограмма является лишь частью подтверждения диагноза у мужчины, степень фертильности определяют и другие факторы.

Это значит, что направлять пациента на анализы нужно только в современную лабораторию. Результаты спермограммы должны проверяться и подтверждаться. Кроме этого, нужно оценивать множественные факторы, влияющие на фертильность и результаты тестирования.

Сколько раз нужно сдавать спермограмму и сколько параметров нужно учитывать?

Рассмотрим 2 клинических вопроса: 

1. Выше ли прогностическая ценность спермограммы в комбинированной оценке нескольких параметров по сравнению с оценкой только одного результата.
2. Достаточен ли один анализ эякулята или нужно выполнить спермограмму дважды?

В поисках ответа на первый вопрос были проанализированы исследования, включающие один или несколько базовых параметров. Исследования, в которых учитывались многочисленные параметры, лучше отражали активность яичек (выработка и созревание сперматозоидов). Указанные в них ОР и прогностические значения сопоставимы с результатами, полученными в диагностических тестах в других областях современной клинической медицины.

На основании анализа данных был сделан вывод о том, что изучение многих параметров имело более высокую прогностическую ценность, поэтому ВОЗ разработала строгую рекомендацию проводить комбинированную оценку. Она должна рассматриваться как лучший прогностический фактор фертильности, чем оценка одного параметра.

Ответ на второй вопрос был ограничен результатами исследований, опубликованными после 1 января 2000 года, когда в диагностике андрологических патологий наконец-то был отмечен прогресс. Анализ включал только те исследования, которые представляли информацию, связанную с полезностью повторных анализов.

На основе анализа, включающего такие параметры, как коэффициент межклассовой корреляции, было определено что одно исследование эякулята достаточно надежное, чтобы направить пациента для комплексной диагностики и лечения бесплодия. Этот вывод соответствует рекомендациям ASRM и EAU. 

Например, позиция ASRM содержит такое положение: «Минимальный объем первоначальной оценки (…) должен включать анализ как минимум одной пробы спермы». А в рекомендациях ЕАС говорится, что «если результаты анализа спермы нормальные в соответствии с критериями ВОЗ, достаточно одного теста». 

В итоге возникает вопрос: «Какие пациенты требуют повторной спермогрммы?» Скорее всего, это будут мужчины, у которых результаты эякулята были между очень хорошими и очень плохими, то есть «промежуточные». Для таких пациентов повторный анализ предоставит дополнительную информацию — подтверждение предыдущих результатов или указание на проблему. 

Однако выдача рекомендации, указывающих на правильность назначения диагностических и терапевтических процедур на основе одного анализа эякулята, была бы спорным шагом. В некоторых случаях это противоречит современной клинической практике, которая показывает, что на анализ спермы влияют многочисленные факторы, потенциально снижающие клиническую ценность оценки результатов одного эякулята. 

Кроме того, проведение только одного анализа эякулята противоречит предыдущим рекомендациям ВОЗ. 

Однако основной причиной расхождений в параметрах результатов является несоблюдение некоторыми лабораториями стандартов ВОЗ и отсутствие контроля над ключевыми этапами подготовки к сдаче анализов, например, половым воздержанием, что увеличивает изменчивость результатов теста. Но эти проблемы исправимы. 

Если есть уверенность в надежности лаборатории и сознательности пациента, достаточно одного этапа диагностики.

Следует также подчеркнуть, что эта рекомендация относится только к диагностике и лечению бесплодия и что она не относится, например, к ситуации, в которой исследование направлено на оценку фактического производства или количества сперматозоидов, когда оценка одной порции эякулята заведомо недостаточна.

Таким образом, на основе данных, имеющих высокую достоверность, разработана строгая рекомендация, согласно которой анализ одного эякулята следует рассматривать как достаточный для определения наиболее подходящего диагностического и терапевтического лечения. Анализы нужно повторить, если обнаружена какая-либо аномалия.

Какие ключевые факторы, связанные с образом жизни мужчины, влияют на фертильность?

Эта проблема актуальна и, вероятно, останется таковой ещё очень долго. Анализ данных исследований был сосредоточен на самых частых факторах, связываемых с мужским бесплодием — ожирением, курением и воздействием высокой температуры.

Влияет ли ожирение на параметры спермы?

Ожирение — распространенная проблема здоровья. Оно вызывает развитие сердечно-сосудистых заболеваний и многих других расстройств. Причиной ожирения выступают эндокринный, генетический и др. факторы, что может отрицательно влиять и на репродуктивную способность мужчины. Следовательно ожирение должно рассматриваться как потенциальный провоцирующий фактор мужского бесплодия. 

Однако ученые, проводя исследования, получают противоречивые результаты. Одни специалисты заявляют, что «избыточный вес и ожирение связаны с повышенной заболеваемостью азо- и олигозооспермией». Другие приводят факты изменения концентрации половых гормонов и т.д.

Например:

• У мужчин из Новой Зеландии единственным параметром, коррелирующим с ИМТ, была морфология сперматозоидов. 
• У американцев было выявлено связанный с ожирением сниженный объем эякулята и общего количества сперматозоидов. 
• Исследование среди норвежцев показало при увеличением ИМТ значительное ухудшение всех основных параметров качества спермы. Этот показатель также был связан с концентрацией репродуктивных гормонов. 
• В международном исследовании CHAPS-UK доказательств влияния ИМТ на процент подвижных спермиев и их структуру не подтвердился.

Чтобы получить точные сведения, необходимо провести новые, правильно спланированные исследования населения с соответствующей контрольной группой.

Также должна быть стандартизирована сама оценка ожирения, и исследования должны включать определение концентрации гормонов, связанных с репродукцией. Единственный метаанализ, который включал оценку гормональных параметров, обнаружил «сильную отрицательную связь между ИМТ и гормонами — тестостероном, глобулином и свободным тестостероном». 

До настоящего времени не было проведено никаких исследований о влиянии на репродуктивное здоровье диеты для снижения веса. Были сообщения о хирургических бариатрических вмешательствах, но их результаты также противоречивы, а доступ к данным ограничен из-за социально-экономического статуса пациентов.

Учитывая противоречивость, а также перекрестность и отдаленность результатов, можно сделать вывод, что такую статистику врач должен принять к сведению, так как оснований для недоверия ученым у нас нет. Но делать какие-либо назначения, основываясь на сомнительных данных нельзя. 

При этом научные данные подтверждают вредное воздействие ожирения на многие аспекты здоровья, поэтому ВОЗ строго рекомендует врачам проводить беседы с пациентами, обследующимися на бесплодие, по поводу методов снижения веса, особенно, если их вес значительно повышен.

Влияет ли воздействие высокой температуры на параметры спермы и мужскую фертильность?

Результаты исследований на животных четко указывают на негативное влияние высокой температуры на сперматогенез и, следовательно, фертильность. Также известно, что с аномальным сперматогенезом, вызванным повышением температуры тела, связан крипторхизм. 

А вот достоверность научных данных о связи воздействия высокой температуры и мужской фертильности относительно низкая. Сообщаемые данные, касающиеся ухудшения параметров спермы из-за высокой температуры часто ничтожны, и не устанавливают степень влияния на фертильность.

Например, сообщается что у мужчин из-за более высокой температуры в мошонке снижается концентрация сперматозоидов в эякуляте. Но до сих пор эти значения находились в пределах нормального диапазона (> 15 × 10 6 / мл). Кроме того, авторы исследований часто не упоминают об измерении температуры в мошонке, следовательно неизвестно, была ли температура яичка во время опытов повышенной.

Недостаток многих исследований, существующих  на сегодняшний день — небольшое количество участников и неучтенные разрушительные факторы, например, связанные с образом жизни. Немногие из исследований включали контрольную группу, что еще больше усложняет интерпретацию результатов. Участники различались по возрасту, конечным точкам, субъективным определениям воздействия высокой температуры и даже критериям анализа спермы. 

В некоторых исследованиях оценивалось влияние профессионального воздействия высокой температуры на мужскую фертильность, например, у сварщиков. Доказательства такой взаимосвязи слабы, и воздействие чрезвычайно высоких температур не соответствует эффектам повышенных температур для населения в целом (вызванных ношением различных типов нижнего белья, сидячим образом жизни, приемом ванны и т. д.).

В итоге одни ученые пришли к выводу, что факторы образа жизни, включая воздействие высокой температуры, не оказывают существенного влияния на параметры спермы. Другие обнаружили отрицательное влияние на концентрацию сперматозоидов, например, просмотра телевизора в течение 5 часов в день. Но опять-таки, они не проводили измерений температуры в мошонке, поэтому точно сказать, что повлияло на мужскую плодовитость — сидячий образ жизни, темы передач или ещё какие-либо причины — нельзя.

Чтобы иметь возможность обобщать результаты различных тестов, следует использовать сопоставимые параметры оценки сперматозоидов, измерения температуры в мошонке и определения бесплодия. Это позволит проводить систематические обзоры или метаанализ.

На основе вышесказанного ВОЗ разработал рекомендацию, согласно которой из-за отсутствия явных научных данных не стоит делать вывод о том, что воздействие высокой температуры (на работе, при ношении одежды определенного типа или положения тела) отрицательно сказывается на качестве спермы и мужской фертильности. Т.е. даже при наличии таких факторов нужно искать истинную причину проблем с зачатием.

Влияет ли курение на качество спермы и фертильность мужчины?

В большинстве публикаций о курении и мужской фертильности анализируется влияние этой зависимости на параметры спермы. Надежность данных, связывающих курение с низким качеством сперматозоидов, является умеренной, поскольку систематический обзор и анализ данных множества перекрестных исследований показали, что курение связано с ухудшением всех параметров сперматозоидов, но сами исследования имели слишком разный характер.

Например:

• Одно из крупных исследований продемонстрировало значительное снижение общего количества сперматозоидов (р = 0,012) и их концентрации (р = 0,023) у курящих. 
• Несколько перекрестных исследований выявили различные эффекты курения на параметры спермы. В их числе снижение доли сперматозоидов с нормальной структурой у мужчин, которые выкуривали более 10 сигарет в день (p = 0,04).  
• Результаты третьего исследования не показали, что в результате этой зависимости произошли значительные изменения в концентрации семенной жидкости и морфологии сперматозоидов.

Некоторые ученые сообщили о том, что обнаружили связь между курением и изменениями уровня гормонов в крови, в частности у курильщиков был повышен уровень тестостерона.

Поскольку значительная часть данных поступает после обследования мужчин с бесплодием, они могут не отражать влияние курения на качество спермы или фертильность среди населения в целом. Кроме того, статус курения (количество пачек в день, уровень никотина в воздухе при пассивном курении и т.д.) обычно определялся самими мужчинами, что не проверялось специалистами.

Позиция ASRM: для установления связи между курением и мужским бесплодием недостаточно, хотя многие исследования показали, что эта зависимость отрицательно влияет на качество спермы. Но ухудшение параметров не всегда означает бесплодие.

Оценка воздействия курения на уровень гормонов в крови и показатели фертильности, такие как время до беременности, требуют системного обзора и метаанализа. Однако это потребует более правильно спланированных проспективных когортных исследований и последовательного определения статуса курения. 

Участники должны быть разделены на группы в зависимости от интенсивности курения, с применением биохимических методов, что уменьшит риск ошибки, связанной с получением данных от самих пациентов. Результаты оценки должны включать параметры спермы, а также показатели фертильности, такие как время до беременности и коэффициент рождаемости живых детей.

Таким образом, существуют доказательства того, что табак может оказывать негативное влияние на качество спермы и фертильность мужчин, но это подтверждают не все исследования. Однако, поскольку курение оказывает неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья и благополучие, рекомендуется, чтобы мужчины, планирующие иметь детей, бросали курить.

Бесплодие все чаще признается социальной проблемой, особенно в Европе, а также в других регионах мира с высоким уровнем развития. Считается, что это может быть вызвано, среди прочего, загрязнением окружающей среды веществами, которые изменяют функцию эндокринной системы и половых желез. 

Среди причин снижения рождаемости также перечислены малоподвижный образ жизни и чрезмерно калорийная диета, способствующая ожирению и сопутствующим заболеваниям. 

Кроме того, современный образ жизни способствует позднему отцовству (> 30 лет), что значительно сокращает репродуктивный период женщины, увеличивает время воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды и увеличивает риск невынашивания беременности и генетических дефектов у плода. 

Несмотря на осведомленность общества о влиянии образа жизни и факторов окружающей среды на здоровье и фертильность женщин и мужчин, механизмы этих факторов еще не до конца изучены и не были подтверждены в надежных научных исследованиях. Следовательно не могут быть основой для постановки диагноза «мужское бесплодие».