You are currently viewing Диагностика хронической диареи с органическими характеристиками — часть 2
Диагностика хронической диареи. Лицензия: Envato Elements Item

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Reading time:6 минут чтения

Продолжаем тему диагностики хронической диареи по типам.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с мальабсорбцией

Очень часто хроническая диарея вызвана нарушением всасывания веществ.

Нарушение пищеварения – это снижение внутрипросветного гидролиза пищевых продуктов, а мальабсорбция – это снижение всасывания питательных веществ слизистой оболочкой. Простым языком мальабсорбция означает снижение всасывания в кишечнике углеводов, белков, жиров, минералов и/или витаминов.

Есть много симптомов, связанных с мальабсорбцией. Потеря веса, диарея, жирный стул (из-за высокого содержания жира), вздутие живота и газы предполагают нарушение всасывания.

Хроническая диарея часто выступает в качестве первого симптома. Это сигнал к медицинскому обследованию. На мальабсорбцию указывает стеаторея или жирный стул. Стул будет пенистым, будет иметь неприятный запах, а на воде после туалета может остаться пятно масла. 

ЖКТ и печень играют ключевую роль в переваривании, всасывании и метаболизме питательных веществ. В клинической практике важно различать работа какого отдела нарушена, по какой причине возникает этот тип хронической диареи: из-за энтеропатии, из-за избыточного бактериального роста (тонкая кишка) или из-за заболевания поджелудочной железы. Диагностика каждого из этих объектов описывается конкретным алгоритмом.

Алгоритм 1. Тактика обследования при подозрении на хроническую диарею вследствие мальабсорбции

Диарея вследствие мальабсорбции

  ↙                                                                               ↧                                    ↘

Подозрение на энтеропатию*             Подозрение на СИБР    Подозрение на заболевание поджелудочной

            ↓                                                                                                                         ↓ 

биопсия 12-ти перстной кишки          дыхательные тесты**                              алгоритм 2                            

    ↙                             ↘                                                                                                                                                               

отклонения                          результаты норма                                           

↓                                                      ↓                                                                            

специальные тесты*      энтеропатия маловероятна

Примечания:

*специальные методы: 

  • тесты на целиакию Анти CD3 (иммуногистохимия); 
  • исследования на коллагеновый спру; 
  • тестирование на клональность (рефрактерная целиакия/лимфома); 
  • доп. исследования: генетический анализ на целиакию, визуализация.

СИБР – Подозрение на избыточный бактериальный рост: структурные изменения в тонкой кишке (например, стеноз) или нарушение моторики. 

** дыхательные тесты: водородный, на C-14D-ксилозу.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с энтеропатией

Вызвана нарушением всасывания питательных веществ, вторичным по отношению к дисфункции энтероцитов. Наиболее частая причина нарушения стула и атрофии ворсинок – целиакия.

Группа риска по целиакии: члены семьи с установленной непереносимостью глютена, синдром Дауна, органоспецифические системные аутоиммунные заболевания, совместимые симптомы. Посещение тропических стран, плохо контролируемая глютеновая болезнь, терапия олмесартаном. 

Для диагностики биопсия 12-перстной кишки обязательна. Необходимо 6 образцов: 2 из луковицы и 4 из дистального отдела. Обычно биопсия позволяет установить диагноз или, по крайней мере, подтверждает наличие энтеропатии, независимо от ее этиологии. Например, удается установить амилоидоз или болезнь Уиппла из-за характерного гистопатологического вида ткани. Однако поражения кишечника, вызванные глютеновой болезнью, неспецифичны. 

Диагноз должен быть дополнен или подтвержден другими анализами (серология, генетические исследования, тесты подгруппы лимфоцитов) и клиническими оценками (хороший ответ на безглютеновую диету). 

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с чрезмерным ростом бактерий

Вызвана нарушением всасывания продуктов питания, включая жиры и углеводы. 

Подозрение на ХД вследствие СИБР: 

  • Любая ситуация, связанная с нарушением моторики из-за структурного (стеноз) или функционального (псевдообструкция, диабет и др.) расстройства. 
  • Повышение pH в двенадцатиперстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, вызванное терапией ингибиторами протонной помпы [ИПП]. 
  • Гастрэктомия или атрофический гастрит увеличивает риск СИБР из-за отсутствия бактериостатического действия кислой среды. 

Развитие. Определенные ситуации, связанные с высокими значениями pH, застоем или задержкой опорожнения желудка, могут привести к качественным и количественным изменениям в бактериях, колонизирующих проксимальный отдел кишечника, со значительным влиянием на микробиоту кишечника. 

Обычная кишечная флора, состоящая из лактобацилл, энтерококков и грамположительных факультативных анаэробов, частично замещается другими, характерными для толстой кишки, бактериями (колиформными и анаэробами: Bacteroides и Clostridium). 

В результате развивается увеличение определенных ферментов. Например, повышенное количество протеаз снижает содержание дисахаридаз на поверхности ворсинок, что вызывает мальабсорбцию углеводов. Отклонение других, приводит к нарушению всасывания жиров и выведению их со стулом.

Рекомендации к исследованию:

  • Водородный дыхательный тест имеет низкую чувствительность, но адекватную специфичность для диагностики СИБР. Рекомендуется выполнить дыхательный тест с глюкозой (уровень доказательств высокий).
  • Посев флоры позволяет с самой высокой точностью установить СИБР. Но процесс трудоемкий и не всегда выполнимый, поскольку не во всех случаях удается осуществить забор содержимого тонкой кишки. 

Диагностика хронической диареи — следствия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 

Заболевания поджелудочной железы могут вызвать серьезное нарушение всасывания жиров и углеводов, что приводит к жидкому стулу и увеличению суточного диуреза. Симптомы зависят от тяжести состояния, но практически всегда развивается диарея с жирным стулом с неприятным запахом. Также наблюдается значительная потеря веса.

Группа высокого риска:

  • длительное употребление алкоголя и курение; 
  • острый или рецидивирующий панкреатит в анамнезе; 
  • хроническая боль в животе панкреатического типа; 
  • подозрение на мутацию в гене муковисцидоза (бронхоэктазия, мужское бесплодие, муковисцидоз в семейном анамнезе);
  • подозрение или диагноз рака поджелудочной железы;
  • предыдущая панкреатэктомия.

Группа среднего риска:

  • зависимость от никотина в прошлом или редкое курение; 
  • диабет, в т.ч. у членов семьи;
  • гастрэктомия; 
  • пожилой возраст.

Недостаточность поджелудочной железы может быть первичной или вторичной. В последнем случае субоптимальные уровни ферментов лишь частично ответственны за жидкий стул. Диарея, вторичная по отношению к первичному заболеванию ПЖ, обычно не очень объемная, почти никогда не водянистая (стул больше жирный) и проходит после голодания. Это отличительные признаки хронической диареи вследствие поражения поджелудочной железы. Пациенты могут потерять вес, но без анорексии, если недостаточность не связана с раком органа.

Стеаторея возникает только тогда, когда функциональные резервные возможности ПЖ сильно истощены. Стеаторея – выведение > 7г/день жира при дневном рационе 100 г жира (коэффициент абсорбции жира <93%). Стул будет зловонный, покрыт жирной пленкой, светлый, плохо смывается.

Алгоритм 2. Подозрение на хроническую диарею при заболевании поджелудочной железы

                                              ↓                                            

                                              тесты на эластазу(Е1)+амилаза и липаза                             

                                                                                ↓ 

                                  амилаза и/или липаза меньше нормы + эластаза < 200 мкг/г 

                                                          ↙                                                                      ↘                                                                                                                                                                 

  сомнительный результат, пограничные значения Е1                           да (явные отклонения)

                                          ↓                                                                          ↓ 

другие исследования (на муковисцидоз, рак, диабет)                    вероятность недостаточности ПЖ высокая 

                                         

                                                                                                                      ↓ 

                                                                            специальные тесты для подтверждения хронической диареи

Ниже представлена диагностика недостаточности поджелудочной железы как причины хронической диареи, а не как фактор диагностики хронического панкреатита.

Исследования, дающие актуальную клиническую информацию:

  1. Уровни амилазы, липазы и трипсина в сыворотке. Из-за небольшой чувствительности используются редко. Однако низкие уровни этих ферментов будут показательными и специфическими (> 90%) для первичной экзокринной недостаточности, особенно у пациентов с муковисцидозом, прогрессирующим хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и синдромом Швахмана-Даймонда. С другой стороны, частый стул возникает только при серьезном нарушении функции поджелудочной железы, тесты могут иметь адекватную чувствительность в случаях хронической диареи. Однако эта гипотеза не была проверена.
  2. Определение фекальной панкреатической эластазы (Е1). Это золотой стандарт для выявления недостаточности поджелудочной железы, рекомендованный в европейских принципах по лечению хронической диареи.Тест определяет уровни эластазы поджелудочной железы человека (но не ферментов) в стуле. На результаты не влияет терапия ферментами поджелудочной железы. Это простой, недорогой и воспроизводимый тест (индивидуальная вариабельность 15%). Минус – может давать ложноположительные результаты при использовании с образцами жидкого стула. 

Интерпретация:

  • концентрации > 200 мкг /эластазы на грамм стула – норма;
  • концентрации <100 мкг Е1/г стула определенно патологические, указывают на тяжелую панкреатическую недостаточность;
  • концентрации от 100 до 200 мкг Е1/г стула указывают на заболевание поджелудочной железы, но их следует рассматривать индивидуально. 

Данные чувствительности и специфичности противоречивы, но обычно анализ считается полезным скрининговым тестом на тяжелую панкреатическую недостаточность, связанную с хронической диареей, в отсутствие других факторов (например, СИБР). 

Пороговое значение <200 мкг эластазы/г имеет чувствительность 63% для легкой и 100% для умеренной и тяжелой недостаточности (по сравнению с тестом церулеин-секретин) со специфичностью 93%. Значения ниже 100 мкг/г имеют чувствительность и специфичность в отношении стеатореи 93% и 81% соответственно.

  1. Химотрипсин в стуле. Уровень <3 ЕД/г говорит о хроническом панкреатите, специфичность от 49%-100%, чувствительность от 50%-90%. Специфичность для определения происхождения стеатореи 90–100%. Анализ при водянистом стуле может давать ложноположительные результаты. 
  2. Дыхательный тест с 13С смешанным триглицеридом. В этом тесте концентрации 13C в выдыхаемом воздухе измеряются после приема триглицеридов, меченных 13C. Чувствительность 89% и специфичность 81% для диагностики стеатореи из-за поджелудочной железы. Наличие СИБР может давать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с панкреатэктомией. Другие факторы, искажающие результаты, — диета, богатая триглицеридами, нарушение опорожнения желудка, физические упражнения и базальная продукция CO2. К недостаткам можно отнести продолжительность теста (от 6 до 8 часов), необходимость голодать и воздерживаться от упражнений.
  3. Фекальный жир и коэффициент абсорбции жира. Количественно