Продолжаем тему диагностики хронической диареи по типам.
Содержание статьи
Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с мальабсорбцией
Очень часто хроническая диарея вызвана нарушением всасывания веществ.
Нарушение пищеварения – это снижение внутрипросветного гидролиза пищевых продуктов, а мальабсорбция – это снижение всасывания питательных веществ слизистой оболочкой. Простым языком мальабсорбция означает снижение всасывания в кишечнике углеводов, белков, жиров, минералов и/или витаминов.
Есть много симптомов, связанных с мальабсорбцией. Потеря веса, диарея, жирный стул (из-за высокого содержания жира), вздутие живота и газы предполагают нарушение всасывания.
Хроническая диарея часто выступает в качестве первого симптома. Это сигнал к медицинскому обследованию. На мальабсорбцию указывает стеаторея или жирный стул. Стул будет пенистым, будет иметь неприятный запах, а на воде после туалета может остаться пятно масла.
ЖКТ и печень играют ключевую роль в переваривании, всасывании и метаболизме питательных веществ. В клинической практике важно различать работа какого отдела нарушена, по какой причине возникает этот тип хронической диареи: из-за энтеропатии, из-за избыточного бактериального роста (тонкая кишка) или из-за заболевания поджелудочной железы. Диагностика каждого из этих объектов описывается конкретным алгоритмом.
Алгоритм 1. Тактика обследования при подозрении на хроническую диарею вследствие мальабсорбции
Диарея вследствие мальабсорбции
↙ ↧ ↘
Подозрение на энтеропатию* Подозрение на СИБР Подозрение на заболевание поджелудочной
↓ ↓ ↓
биопсия 12-ти перстной кишки дыхательные тесты** алгоритм 2
↙ ↘
отклонения результаты норма
↓ ↓
специальные тесты* энтеропатия маловероятна
Примечания:
*специальные методы:
- тесты на целиакию Анти CD3 (иммуногистохимия);
- исследования на коллагеновый спру;
- тестирование на клональность (рефрактерная целиакия/лимфома);
- доп. исследования: генетический анализ на целиакию, визуализация.
СИБР – Подозрение на избыточный бактериальный рост: структурные изменения в тонкой кишке (например, стеноз) или нарушение моторики.
** дыхательные тесты: водородный, на C-14D-ксилозу.
Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с энтеропатией
Вызвана нарушением всасывания питательных веществ, вторичным по отношению к дисфункции энтероцитов. Наиболее частая причина нарушения стула и атрофии ворсинок – целиакия.
Группа риска по целиакии: члены семьи с установленной непереносимостью глютена, синдром Дауна, органоспецифические системные аутоиммунные заболевания, совместимые симптомы. Посещение тропических стран, плохо контролируемая глютеновая болезнь, терапия олмесартаном.
Для диагностики биопсия 12-перстной кишки обязательна. Необходимо 6 образцов: 2 из луковицы и 4 из дистального отдела. Обычно биопсия позволяет установить диагноз или, по крайней мере, подтверждает наличие энтеропатии, независимо от ее этиологии. Например, удается установить амилоидоз или болезнь Уиппла из-за характерного гистопатологического вида ткани. Однако поражения кишечника, вызванные глютеновой болезнью, неспецифичны.
Диагноз должен быть дополнен или подтвержден другими анализами (серология, генетические исследования, тесты подгруппы лимфоцитов) и клиническими оценками (хороший ответ на безглютеновую диету).
Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с чрезмерным ростом бактерий
Вызвана нарушением всасывания продуктов питания, включая жиры и углеводы.
Подозрение на ХД вследствие СИБР:
- Любая ситуация, связанная с нарушением моторики из-за структурного (стеноз) или функционального (псевдообструкция, диабет и др.) расстройства.
- Повышение pH в двенадцатиперстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, вызванное терапией ингибиторами протонной помпы [ИПП].
- Гастрэктомия или атрофический гастрит увеличивает риск СИБР из-за отсутствия бактериостатического действия кислой среды.
Развитие. Определенные ситуации, связанные с высокими значениями pH, застоем или задержкой опорожнения желудка, могут привести к качественным и количественным изменениям в бактериях, колонизирующих проксимальный отдел кишечника, со значительным влиянием на микробиоту кишечника.
Обычная кишечная флора, состоящая из лактобацилл, энтерококков и грамположительных факультативных анаэробов, частично замещается другими, характерными для толстой кишки, бактериями (колиформными и анаэробами: Bacteroides и Clostridium).
В результате развивается увеличение определенных ферментов. Например, повышенное количество протеаз снижает содержание дисахаридаз на поверхности ворсинок, что вызывает мальабсорбцию углеводов. Отклонение других, приводит к нарушению всасывания жиров и выведению их со стулом.
Рекомендации к исследованию:
- Водородный дыхательный тест имеет низкую чувствительность, но адекватную специфичность для диагностики СИБР. Рекомендуется выполнить дыхательный тест с глюкозой (уровень доказательств высокий).
- Посев флоры позволяет с самой высокой точностью установить СИБР. Но процесс трудоемкий и не всегда выполнимый, поскольку не во всех случаях удается осуществить забор содержимого тонкой кишки.
Диагностика хронической диареи — следствия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы
Заболевания поджелудочной железы могут вызвать серьезное нарушение всасывания жиров и углеводов, что приводит к жидкому стулу и увеличению суточного диуреза. Симптомы зависят от тяжести состояния, но практически всегда развивается диарея с жирным стулом с неприятным запахом. Также наблюдается значительная потеря веса.
Группа высокого риска:
- длительное употребление алкоголя и курение;
- острый или рецидивирующий панкреатит в анамнезе;
- хроническая боль в животе панкреатического типа;
- подозрение на мутацию в гене муковисцидоза (бронхоэктазия, мужское бесплодие, муковисцидоз в семейном анамнезе);
- подозрение или диагноз рака поджелудочной железы;
- предыдущая панкреатэктомия.
Группа среднего риска:
- зависимость от никотина в прошлом или редкое курение;
- диабет, в т.ч. у членов семьи;
- гастрэктомия;
- пожилой возраст.
Недостаточность поджелудочной железы может быть первичной или вторичной. В последнем случае субоптимальные уровни ферментов лишь частично ответственны за жидкий стул. Диарея, вторичная по отношению к первичному заболеванию ПЖ, обычно не очень объемная, почти никогда не водянистая (стул больше жирный) и проходит после голодания. Это отличительные признаки хронической диареи вследствие поражения поджелудочной железы. Пациенты могут потерять вес, но без анорексии, если недостаточность не связана с раком органа.
Стеаторея возникает только тогда, когда функциональные резервные возможности ПЖ сильно истощены. Стеаторея – выведение > 7г/день жира при дневном рационе 100 г жира (коэффициент абсорбции жира <93%). Стул будет зловонный, покрыт жирной пленкой, светлый, плохо смывается.
Алгоритм 2. Подозрение на хроническую диарею при заболевании поджелудочной железы
↓
тесты на эластазу(Е1)+амилаза и липаза
↓
амилаза и/или липаза меньше нормы + эластаза < 200 мкг/г
↙ ↘
сомнительный результат, пограничные значения Е1 да (явные отклонения)
↓ ↓
другие исследования (на муковисцидоз, рак, диабет) вероятность недостаточности ПЖ высокая
↓
специальные тесты для подтверждения хронической диареи
Ниже представлена диагностика недостаточности поджелудочной железы как причины хронической диареи, а не как фактор диагностики хронического панкреатита.
Исследования, дающие актуальную клиническую информацию:
- Уровни амилазы, липазы и трипсина в сыворотке. Из-за небольшой чувствительности используются редко. Однако низкие уровни этих ферментов будут показательными и специфическими (> 90%) для первичной экзокринной недостаточности, особенно у пациентов с муковисцидозом, прогрессирующим хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и синдромом Швахмана-Даймонда. С другой стороны, частый стул возникает только при серьезном нарушении функции поджелудочной железы, тесты могут иметь адекватную чувствительность в случаях хронической диареи. Однако эта гипотеза не была проверена.
- Определение фекальной панкреатической эластазы (Е1). Это золотой стандарт для выявления недостаточности поджелудочной железы, рекомендованный в европейских принципах по лечению хронической диареи.Тест определяет уровни эластазы поджелудочной железы человека (но не ферментов) в стуле. На результаты не влияет терапия ферментами поджелудочной железы. Это простой, недорогой и воспроизводимый тест (индивидуальная вариабельность 15%). Минус – может давать ложноположительные результаты при использовании с образцами жидкого стула.
Интерпретация:
- концентрации > 200 мкг /эластазы на грамм стула – норма;
- концентрации <100 мкг Е1/г стула определенно патологические, указывают на тяжелую панкреатическую недостаточность;
- концентрации от 100 до 200 мкг Е1/г стула указывают на заболевание поджелудочной железы, но их следует рассматривать индивидуально.
Данные чувствительности и специфичности противоречивы, но обычно анализ считается полезным скрининговым тестом на тяжелую панкреатическую недостаточность, связанную с хронической диареей, в отсутствие других факторов (например, СИБР).
Пороговое значение <200 мкг эластазы/г имеет чувствительность 63% для легкой и 100% для умеренной и тяжелой недостаточности (по сравнению с тестом церулеин-секретин) со специфичностью 93%. Значения ниже 100 мкг/г имеют чувствительность и специфичность в отношении стеатореи 93% и 81% соответственно.
- Химотрипсин в стуле. Уровень <3 ЕД/г говорит о хроническом панкреатите, специфичность от 49%-100%, чувствительность от 50%-90%. Специфичность для определения происхождения стеатореи 90–100%. Анализ при водянистом стуле может давать ложноположительные результаты.
- Дыхательный тест с 13С смешанным триглицеридом. В этом тесте концентрации 13C в выдыхаемом воздухе измеряются после приема триглицеридов, меченных 13C. Чувствительность 89% и специфичность 81% для диагностики стеатореи из-за поджелудочной железы. Наличие СИБР может давать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с панкреатэктомией. Другие факторы, искажающие результаты, — диета, богатая триглицеридами, нарушение опорожнения желудка, физические упражнения и базальная продукция CO2. К недостаткам можно отнести продолжительность теста (от 6 до 8 часов), необходимость голодать и воздерживаться от упражнений.
- Фекальный жир и коэффициент абсорбции жира. Количественное определение фекального жира – хороший маркер внешнесекреторной недостаточности у пациентов с известным поражением паренхимы ПЖ. Измеряется общее содержание жира в образцах стула, взятых за 72 часа.
При сомнительных результатах назначают ферментные препараты внутрь и оценивают ответ. Отсутствие определенных ферментов приводит к хронической диарее. Их восполнение уменьшает или снимает симптомы.
Диагностика хронической водянистой диареи без крови органического происхождения
Этот тип хронической диареи относится к секреторной, характеризуется водянистым стулом большого объема, часто более 1 л/сутки, жидкий стул после голодания не прекращается. Причины включают различные гормоны и вещества, вырабатываемые нейроэндокринными опухолями (табл. 1).
Правда, водянистая секреторная диарея вызывается такими опухолями только у 1 из 5000–500000 пациентов, в зависимости от типа новообразования. Для диагностики и определения стадии таких образований назначают МРТ/КТ. Кроме того, ценно для выявления функционирующих нейроэндокринных опухолей сканирование с октреотидом, или Октреоскан.
Таблица 1. Нейроэндокринные опухоли, вызывающие диарею, и их маркеры
| Опухоль | Симптомы | Онкомаркер |
| Гастринома | Синдром Золлингера-Эллисона, язвенная болезнь, диарея, стеаторея. | Гастрин |
| Випома | Синдром Вернера-Моррисона: диарея (> 3Л / сут), гипокалиемия, гипохлоргидрия | VIP (ВИП) |
| Медуллярный рак щитовидной железы | Узел щитовидной железы, диарея | Кальцитонин, простагландины |
| Карциноид | Приливы, бронхоспазм, порок правого клапана, диарея после каждого приема пищи | Серотонин, кинины |
| Соматостатинома | Сахарный диабет, желчные камни, стеаторея | Соматостатин |
| Глюкагонома | Сыпь (некролитическая мигрирующая эритема), диарея, диабет | Глюкагон |
| Мастоцитоз | Приливы, крапивница, пигментация, диарея, боль в животе, рвота | Гистамин |
Определение пептидов (гастрин, ВИП, глюкагон и др) в сыворотке имеет вероятность ложноположительных результатов 45%. Назначают это исследование при наличии признаков и симптомов новообразования (таблица 1) и/или когда результаты КТ/МРТ указывают на опухоль.
Слабительные. У отдельных пациентов наблюдается хроническая секреторная диарея из-за злоупотребления слабительными. Наличие или отсутствие водянистого стула большого объема будет зависеть от принятой дозы препарата, симптомы улучшаются после голодания.
Подозревать данную причину следует у пациентов:
- с булимией (обычно молодые или женщины подросткового возраста, обеспокоенные своей массой тела или с подтвержденными расстройствами пищевого поведения);
- со скрытыми мотивами (экономические, манипуляции с членами семьи);
- с синдромом Мюнхгаузена (пациенты с психологической потребностью в диагностике);
- синдромом Мюнхгаузена по доверенности (дети или взрослые, находящиеся на иждивении, когда опекун дает им слабительные средства для получения личной выгоды).
Обнаружение меланоза при колоноскопии предполагает регулярное использование антрахиноновых слабительных – сенны, крушины. Наличие псевдомеланоза в образцах биопсии из макроскопически нормальной толстой кишки неспецифично, связано с усилением апоптоза эпителия, вторичным по отношению к использованию этих слабительных и других препаратов.
Злоупотребление слабительными средствами на основе сульфата, фосфатов, магния, и др. можно обнаружить с помощью определения электролитного состава стула. Этот показатель носит название “Осмотическая разница”:
- 50-125 (осмоль/л) – норма;
- менее 50 осмоль/л – секреторная диарея;
- более 125 осмоль/л – осмотическая диарея.
Исследуя концентрацию отдельных элементов (Mg 2 ++,Na +,K+, Cl-), определяют, какой агент вызвал хронический жидкий стул.
Диабет. У диабетиков хроническая водянистая диарея может иметь многофакторное происхождение:
- избыточное потребление фруктозы;
- СИБР;
- повышенный риск глютеновой болезни;
- микроскопический колит при СД 1 типа;
- определенные препараты (метформин, акарбоза);
- вегетативная нейропатия.
Им назначается комплексное обследование для определения причины и оценки общего состояния.
Пациентов с хронической секреторной диареей, связанной с гипокалиемией и метаболическим алкалозом, следует обследовать на ворсинчатые аденомы.
Продолжение статьи
- Часть 1. Хроническая диарея — классификация, признаки и симптомы.
- Часть 2. Диагностика хронической воспалительной диареи — часть 1.
- Часть 3. Диагностика хронической воспалительной диареи — часть 2.