You are currently viewing Диагностика хронической диареи с органическими характеристиками — часть 2
Диагностика хронической диареи. Лицензия: Envato Elements Item

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Reading time:6 минут чтения

Продолжаем тему диагностики хронической диареи по типам.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с мальабсорбцией

Очень часто хроническая диарея вызвана нарушением всасывания веществ.

Нарушение пищеварения – это снижение внутрипросветного гидролиза пищевых продуктов, а мальабсорбция – это снижение всасывания питательных веществ слизистой оболочкой. Простым языком мальабсорбция означает снижение всасывания в кишечнике углеводов, белков, жиров, минералов и/или витаминов.

Есть много симптомов, связанных с мальабсорбцией. Потеря веса, диарея, жирный стул (из-за высокого содержания жира), вздутие живота и газы предполагают нарушение всасывания.

Хроническая диарея часто выступает в качестве первого симптома. Это сигнал к медицинскому обследованию. На мальабсорбцию указывает стеаторея или жирный стул. Стул будет пенистым, будет иметь неприятный запах, а на воде после туалета может остаться пятно масла. 

ЖКТ и печень играют ключевую роль в переваривании, всасывании и метаболизме питательных веществ. В клинической практике важно различать работа какого отдела нарушена, по какой причине возникает этот тип хронической диареи: из-за энтеропатии, из-за избыточного бактериального роста (тонкая кишка) или из-за заболевания поджелудочной железы. Диагностика каждого из этих объектов описывается конкретным алгоритмом.

Алгоритм 1. Тактика обследования при подозрении на хроническую диарею вследствие мальабсорбции

Диарея вследствие мальабсорбции

  ↙                                                                               ↧                                    ↘

Подозрение на энтеропатию*             Подозрение на СИБР    Подозрение на заболевание поджелудочной

            ↓                                                                                                                         ↓ 

биопсия 12-ти перстной кишки          дыхательные тесты**                              алгоритм 2                            

    ↙                             ↘                                                                                                                                                               

отклонения                          результаты норма                                           

↓                                                      ↓                                                                            

специальные тесты*      энтеропатия маловероятна

Примечания:

*специальные методы: 

  • тесты на целиакию Анти CD3 (иммуногистохимия); 
  • исследования на коллагеновый спру; 
  • тестирование на клональность (рефрактерная целиакия/лимфома); 
  • доп. исследования: генетический анализ на целиакию, визуализация.

СИБР – Подозрение на избыточный бактериальный рост: структурные изменения в тонкой кишке (например, стеноз) или нарушение моторики. 

** дыхательные тесты: водородный, на C-14D-ксилозу.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с энтеропатией

Вызвана нарушением всасывания питательных веществ, вторичным по отношению к дисфункции энтероцитов. Наиболее частая причина нарушения стула и атрофии ворсинок – целиакия.

Группа риска по целиакии: члены семьи с установленной непереносимостью глютена, синдром Дауна, органоспецифические системные аутоиммунные заболевания, совместимые симптомы. Посещение тропических стран, плохо контролируемая глютеновая болезнь, терапия олмесартаном. 

Для диагностики биопсия 12-перстной кишки обязательна. Необходимо 6 образцов: 2 из луковицы и 4 из дистального отдела. Обычно биопсия позволяет установить диагноз или, по крайней мере, подтверждает наличие энтеропатии, независимо от ее этиологии. Например, удается установить амилоидоз или болезнь Уиппла из-за характерного гистопатологического вида ткани. Однако поражения кишечника, вызванные глютеновой болезнью, неспецифичны. 

Диагноз должен быть дополнен или подтвержден другими анализами (серология, генетические исследования, тесты подгруппы лимфоцитов) и клиническими оценками (хороший ответ на безглютеновую диету). 

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с чрезмерным ростом бактерий

Вызвана нарушением всасывания продуктов питания, включая жиры и углеводы. 

Подозрение на ХД вследствие СИБР: 

  • Любая ситуация, связанная с нарушением моторики из-за структурного (стеноз) или функционального (псевдообструкция, диабет и др.) расстройства. 
  • Повышение pH в двенадцатиперстной кишке или проксимальном отделе тощей кишки, вызванное терапией ингибиторами протонной помпы [ИПП]. 
  • Гастрэктомия или атрофический гастрит увеличивает риск СИБР из-за отсутствия бактериостатического действия кислой среды. 

Развитие. Определенные ситуации, связанные с высокими значениями pH, застоем или задержкой опорожнения желудка, могут привести к качественным и количественным изменениям в бактериях, колонизирующих проксимальный отдел кишечника, со значительным влиянием на микробиоту кишечника. 

Обычная кишечная флора, состоящая из лактобацилл, энтерококков и грамположительных факультативных анаэробов, частично замещается другими, характерными для толстой кишки, бактериями (колиформными и анаэробами: Bacteroides и Clostridium). 

В результате развивается увеличение определенных ферментов. Например, повышенное количество протеаз снижает содержание дисахаридаз на поверхности ворсинок, что вызывает мальабсорбцию углеводов. Отклонение других, приводит к нарушению всасывания жиров и выведению их со стулом.

Рекомендации к исследованию:

  • Водородный дыхательный тест имеет низкую чувствительность, но адекватную специфичность для диагностики СИБР. Рекомендуется выполнить дыхательный тест с глюкозой (уровень доказательств высокий).
  • Посев флоры позволяет с самой высокой точностью установить СИБР. Но процесс трудоемкий и не всегда выполнимый, поскольку не во всех случаях удается осуществить забор содержимого тонкой кишки. 

Диагностика хронической диареи — следствия внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы 

Заболевания поджелудочной железы могут вызвать серьезное нарушение всасывания жиров и углеводов, что приводит к жидкому стулу и увеличению суточного диуреза. Симптомы зависят от тяжести состояния, но практически всегда развивается диарея с жирным стулом с неприятным запахом. Также наблюдается значительная потеря веса.

Группа высокого риска:

  • длительное употребление алкоголя и курение; 
  • острый или рецидивирующий панкреатит в анамнезе; 
  • хроническая боль в животе панкреатического типа; 
  • подозрение на мутацию в гене муковисцидоза (бронхоэктазия, мужское бесплодие, муковисцидоз в семейном анамнезе);
  • подозрение или диагноз рака поджелудочной железы;
  • предыдущая панкреатэктомия.

Группа среднего риска:

  • зависимость от никотина в прошлом или редкое курение; 
  • диабет, в т.ч. у членов семьи;
  • гастрэктомия; 
  • пожилой возраст.

Недостаточность поджелудочной железы может быть первичной или вторичной. В последнем случае субоптимальные уровни ферментов лишь частично ответственны за жидкий стул. Диарея, вторичная по отношению к первичному заболеванию ПЖ, обычно не очень объемная, почти никогда не водянистая (стул больше жирный) и проходит после голодания. Это отличительные признаки хронической диареи вследствие поражения поджелудочной железы. Пациенты могут потерять вес, но без анорексии, если недостаточность не связана с раком органа.

Стеаторея возникает только тогда, когда функциональные резервные возможности ПЖ сильно истощены. Стеаторея – выведение > 7г/день жира при дневном рационе 100 г жира (коэффициент абсорбции жира <93%). Стул будет зловонный, покрыт жирной пленкой, светлый, плохо смывается.

Алгоритм 2. Подозрение на хроническую диарею при заболевании поджелудочной железы

                                              ↓                                            

                                              тесты на эластазу(Е1)+амилаза и липаза                             

                                                                                ↓ 

                                  амилаза и/или липаза меньше нормы + эластаза < 200 мкг/г 

                                                          ↙                                                                      ↘                                                                                                                                                                 

  сомнительный результат, пограничные значения Е1                           да (явные отклонения)

                                          ↓                                                                          ↓ 

другие исследования (на муковисцидоз, рак, диабет)                    вероятность недостаточности ПЖ высокая 

                                         

                                                                                                                      ↓ 

                                                                            специальные тесты для подтверждения хронической диареи

Ниже представлена диагностика недостаточности поджелудочной железы как причины хронической диареи, а не как фактор диагностики хронического панкреатита.

Исследования, дающие актуальную клиническую информацию:

  1. Уровни амилазы, липазы и трипсина в сыворотке. Из-за небольшой чувствительности используются редко. Однако низкие уровни этих ферментов будут показательными и специфическими (> 90%) для первичной экзокринной недостаточности, особенно у пациентов с муковисцидозом, прогрессирующим хроническим панкреатитом, раком поджелудочной железы и синдромом Швахмана-Даймонда. С другой стороны, частый стул возникает только при серьезном нарушении функции поджелудочной железы, тесты могут иметь адекватную чувствительность в случаях хронической диареи. Однако эта гипотеза не была проверена.
  2. Определение фекальной панкреатической эластазы (Е1). Это золотой стандарт для выявления недостаточности поджелудочной железы, рекомендованный в европейских принципах по лечению хронической диареи.Тест определяет уровни эластазы поджелудочной железы человека (но не ферментов) в стуле. На результаты не влияет терапия ферментами поджелудочной железы. Это простой, недорогой и воспроизводимый тест (индивидуальная вариабельность 15%). Минус – может давать ложноположительные результаты при использовании с образцами жидкого стула. 

Интерпретация:

  • концентрации > 200 мкг /эластазы на грамм стула – норма;
  • концентрации <100 мкг Е1/г стула определенно патологические, указывают на тяжелую панкреатическую недостаточность;
  • концентрации от 100 до 200 мкг Е1/г стула указывают на заболевание поджелудочной железы, но их следует рассматривать индивидуально. 

Данные чувствительности и специфичности противоречивы, но обычно анализ считается полезным скрининговым тестом на тяжелую панкреатическую недостаточность, связанную с хронической диареей, в отсутствие других факторов (например, СИБР). 

Пороговое значение <200 мкг эластазы/г имеет чувствительность 63% для легкой и 100% для умеренной и тяжелой недостаточности (по сравнению с тестом церулеин-секретин) со специфичностью 93%. Значения ниже 100 мкг/г имеют чувствительность и специфичность в отношении стеатореи 93% и 81% соответственно.

  1. Химотрипсин в стуле. Уровень <3 ЕД/г говорит о хроническом панкреатите, специфичность от 49%-100%, чувствительность от 50%-90%. Специфичность для определения происхождения стеатореи 90–100%. Анализ при водянистом стуле может давать ложноположительные результаты. 
  2. Дыхательный тест с 13С смешанным триглицеридом. В этом тесте концентрации 13C в выдыхаемом воздухе измеряются после приема триглицеридов, меченных 13C. Чувствительность 89% и специфичность 81% для диагностики стеатореи из-за поджелудочной железы. Наличие СИБР может давать ложноотрицательные результаты, особенно у пациентов с панкреатэктомией. Другие факторы, искажающие результаты, — диета, богатая триглицеридами, нарушение опорожнения желудка, физические упражнения и базальная продукция CO2. К недостаткам можно отнести продолжительность теста (от 6 до 8 часов), необходимость голодать и воздерживаться от упражнений.
  3. Фекальный жир и коэффициент абсорбции жира. Количественное определение фекального жира – хороший маркер внешнесекреторной недостаточности у пациентов с известным поражением паренхимы ПЖ. Измеряется общее содержание жира в образцах стула, взятых за 72 часа. 

При сомнительных результатах назначают ферментные препараты внутрь и оценивают ответ. Отсутствие определенных ферментов приводит к хронической диарее. Их восполнение уменьшает или снимает симптомы.

Диагностика хронической водянистой диареи без крови органического происхождения

Этот тип хронической диареи относится к секреторной, характеризуется водянистым стулом большого объема, часто более 1 л/сутки, жидкий стул после голодания не прекращается. Причины включают различные гормоны и вещества, вырабатываемые нейроэндокринными опухолями (табл. 1). 

Правда, водянистая секреторная диарея вызывается такими опухолями только у 1 из 5000–500000 пациентов, в зависимости от типа новообразования. Для диагностики и определения стадии таких образований назначают МРТ/КТ. Кроме того, ценно для выявления функционирующих нейроэндокринных опухолей сканирование с октреотидом, или Октреоскан.

Таблица 1. Нейроэндокринные опухоли, вызывающие диарею, и их маркеры

ОпухольСимптомыОнкомаркер
ГастриномаСиндром Золлингера-Эллисона, язвенная болезнь, диарея, стеаторея.Гастрин
ВипомаСиндром Вернера-Моррисона: диарея (> 3Л / сут), гипокалиемия, гипохлоргидрияVIP (ВИП)
Медуллярный рак щитовидной железыУзел щитовидной железы, диареяКальцитонин, простагландины
КарциноидПриливы, бронхоспазм, порок правого клапана, диарея после каждого приема пищиСеротонин, кинины
СоматостатиномаСахарный диабет, желчные камни, стеатореяСоматостатин
ГлюкагономаСыпь (некролитическая мигрирующая эритема), диарея, диабетГлюкагон
МастоцитозПриливы, крапивница, пигментация, диарея, боль в животе, рвотаГистамин

Определение пептидов (гастрин, ВИП, глюкагон и др) в сыворотке имеет вероятность ложноположительных результатов 45%. Назначают это исследование при наличии признаков и симптомов новообразования (таблица 1) и/или когда результаты КТ/МРТ указывают на опухоль.

Слабительные. У отдельных пациентов наблюдается хроническая секреторная диарея из-за злоупотребления слабительными. Наличие или отсутствие водянистого стула большого объема будет зависеть от принятой дозы препарата, симптомы улучшаются после голодания. 

Подозревать данную причину следует у пациентов: 

  • с булимией (обычно молодые или женщины подросткового возраста, обеспокоенные своей массой тела или с подтвержденными расстройствами пищевого поведения); 
  • со скрытыми мотивами (экономические, манипуляции с членами семьи); 
  • с синдромом Мюнхгаузена (пациенты с психологической потребностью в диагностике); 
  •  синдромом Мюнхгаузена по доверенности (дети или взрослые, находящиеся на иждивении, когда опекун дает им слабительные средства для получения личной выгоды).

Обнаружение меланоза при колоноскопии предполагает регулярное использование антрахиноновых слабительных – сенны, крушины. Наличие псевдомеланоза в образцах биопсии из макроскопически нормальной толстой кишки неспецифично, связано с усилением апоптоза эпителия, вторичным по отношению к использованию этих слабительных и других препаратов. 

Злоупотребление слабительными средствами на основе сульфата, фосфатов, магния, и др. можно обнаружить с помощью определения электролитного состава стула. Этот показатель носит название “Осмотическая разница”:

  • 50-125 (осмоль/л) – норма;
  • менее 50 осмоль/л – секреторная диарея;
  • более 125 осмоль/л – осмотическая диарея.

Исследуя концентрацию отдельных элементов (Mg 2 ++,Na +,K+, Cl-), определяют, какой агент вызвал хронический жидкий стул.

Диабет. У диабетиков хроническая водянистая диарея может иметь многофакторное происхождение: 

  • избыточное потребление фруктозы; 
  • СИБР;
  • повышенный риск глютеновой болезни;
  • микроскопический колит при СД 1 типа;
  • определенные препараты (метформин, акарбоза);
  • вегетативная нейропатия.

Им назначается комплексное обследование для определения причины и оценки общего состояния.

Пациентов с хронической секреторной диареей, связанной с гипокалиемией и метаболическим алкалозом, следует обследовать на ворсинчатые аденомы.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику